KSM BUANA ASRI

DESA MEKARBUANA
KECAMATAN TEGALWARU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Raya Curug Cigentis Kp. Parakanbadak RT. 007 RW. 002 Desa Mekarbuana
No. Tlp. ................................ KARAWANG 41362

FORMAT IV
PENGADAAN BARANG DAN JASA

No. Format Nama Format

Format 4.1 Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan
Format 4.2 Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah Dan Sewa Alat
Format 4.3 Undangan Untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Format 4.4 Undangan Untuk Pengadaan Barang/Jasa
Format 4.5 Surat Penawaran Supplier
Format 4.6 Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan
Format 4.7
Pemenang
Format 4.8 Surat Pernyataan tidak Menuntut Ganti Rugi
Format 4.9 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan
Format 4.10 Berita Acara Pengadaan
Format 4.11 Surat Perjanjian Kerja Sama
 KSM BUANA ASRI
DESA MEKARBUANA
KECAMATAN TEGALWARU KABUPATEN KARAWANG
Jl. Raya Curug Cigentis Kp. Parakanbadak RT. 007 RW. 002 Desa Mekarbuana
No. Tlp. ................................ KARAWANG 41362

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN

Pada hari ini Senin tanggal 18 bulan Mei tahun 2020 bertempat di Mekarbuana KSM Buana
Asri yang bertanda tangan di bawah ini, telah membentuk Tim Pengadaan yang terdiri dari
6 orang, dimana 2 orang diantaranya adalah perempuan.

Tim Pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di

lingkungan KSM Buana Asri Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu
memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur,
transparan, adil dan akuntabel.

Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sebagai berikut :

No. Nama L/P Kedudukan dalam Tim

1 Iing L Ketua
2 Holid Daelami L Sekretaris
3 Ahmad Sutisna L Anggota
.4 Etin Sofiati P Anggota

Mekarbuana, 18 Mei, 2020

Mengetahui, Pelaksana Pembentukan

Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KSM

Evi Kuswidiya Rini, SE Jaya Hartono