ASUHAN KEPERAWATAN

PADA By. W DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA

DI RUANG HCU ( High Care Unit ) RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Untuk memenuhi tugas PKK Anak

Dosen pengampu : Dyah Dwi Astuti, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.An

Disusun Oleh :

MELIANA KRISNANDIAR

P27220018066

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2019 / 2020

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 10 Februari 2020 pada pukul 14.00 WIB di
ruang High Care Unit (HCU) RSUD Dr Moewardi Surakarta. Data diperoleh
dariobservasi, anamnesa dengan keluarga dan rekam medik.
1. Identitas
a. Identitas Pasien

Nama : By. W
Tanggal lahir : 4 Februari 2020
Umur : 6 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sambirejo RT 12/RW 06
Diagnosa medis : Hiperbilirubinemia

b. Identitas Penanggungajawab
Nama : Tn.A
Usia : 25 th
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Sambirejo RT 12/RW 06
Hubungan dengan pasien : Ayah kandung

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Orang tua pasien mengatakan badan bayi tampak kuning

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Orang tua pasien mengatakan bahwa bayinya tampak kuning pada kedua mata,
badan, hingga kedua tangan dan kaki sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
disertai dengan bayi tidak mau menetek dan rewel. Kemudian orang tua pasien
 membawa bayinya ke poli anak RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada 10
Februari 2020 lalu dipindahkan di ruang HCU,dengan hasil pengkajian RR :
40x/menit, TD : 130x/menit, saturasi oksigen : 98%. Dengan derajat Kramer
IV kadar bilirubin total 14,75 mg/dl, bilirubin direk 6,25 mg/dl, bilirubin
indirek 8,50 mg/dl, hemoglobin 20,6 g/dl.

c. Riwayat Persalinan
Bayi lahir secara SC pada 4 Februari 2020 pada usia kehamilan 35 minggu
dengan indikasi ketuban pecah dini (KPD). Nilai skor APGAR menit ke 1,5
dan 10 yaitu 6/8/8. Bayi lahir dengan berat badan 2.400 gram

d. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Tidak ada riwayat penyakit pasien yang pernah di alami sebelumnya.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Orang tua mengatakan dalam keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang
sama dengan pasien

3. Kesehatan Fungsional
a. Nutrisi dan Metabolik
1) Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan pasien mau minum ASI (reflek menghisap dan
menelan kuat)
2) Selama sakit
Ibu pasien mengatakan pasien tidak mau menetek (reflek menghisap dan
menelan lemah)

b. Eliminasi
1) Sebelum sakit
BAB 2-3 x/hari dengan warna kuning, konsistensi lembek. BAK dengan
warna kuning keruh di pampers
2) Selama sakit
 BAB 3-4 x/hari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek,
tidak berdarah dan berlendir. BAK dengan warna kuning keruh di pampers

c. Istirahat dan tidur.

1) Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan pasien tidur kurang lebi 8 jam pada malam hari dan
2-3 jam pada siang hari, pasien tidur nyenyak
2) Selama sakit
Ibu pasien mengatakan pasien rewel, mudah terbangun, letargi, dan malas

d. Aktivitas
1) Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan segala kebutuhan aktivitas pasien dipenuhi oleh
ibunya
2) Selama sakit
Ibu pasien mengatakan segala kebutuhan aktivitas pasien dipenuhi oleh
ibunya dan perawat ruangan, aktivitas pasien berada dalam boks bayi
dibawah sinar fototerapi

e. Personal Hygiene
Kebutuhan personal hygiene bayi oleh keluarga terutama ibu

4. Pemeriksaan Fisik.
a. Keadaan umum : sedang
b. TTV

N : 130 x/menit
RR : 40 x/menit
SPO2 : 98%
c. Reflek
1) Refleks moro (+) /bayi tiba-tiba kaget jika mendengar suara keras
2) Refleks rooting (+)/ bayi bisa menoleh ke pipi yang sedang disentuh
3) Refleks graphing (+) /tangan bayi mampu menggenggam jika disentuh
4) Refleks sucking (+)/saat dimasukkan dot bayi tampak menghisap
d. Kulit
Akral teraba hangat, warna kulit kuning, hasil pemeriksaan Kramer derajat
kramer IV
e. Kepala
Bentuk krepala normocephal, kulit kepala bersih , tidak terdapat benjolan
f. Mata
Simetris, konjungtiva anemis, mata tertutup verban saat terapy sinar
g. Hidung
Simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret, pasien bernafas
secara spontan, pola nafas normal, dan tidak ada pernapasan cuping hidung
h. Mulut
Bayi tidak terpasang OGT (orogastric tube), bayi minum ASI dengan
menggunakan dot 5cc/2 jam
i. Telinga
Bentuk simetris, , tidak ada luka, tidak ada serumen, tidak ada peradangan,
tidak ada nyeri tekan,
j. Leher
Tidak ada kelainan (pembesaran kelenjar tiroid/distensi vena jugularis)
k. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi :Ekspasi dada kanan dan kiri simetris
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi :Resonan
Auskultasi :Normal .(tidak terdapat wezing)

2) Jantung
Inspeksi : Icus kordirs tidak nampak.
Palpasi : Icus kordis kuat angkat
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bj 1-11 normal

l. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi
 Palpasi : Pekak
Auskultasi : Bising usus 30 x /menit
Perkusi : Tidak nyeri tekan ,tidak terjadi odem pada perut.

m. Genetalia
Jenis kelamin laki-laki, urine 40 cc/6 jam, warna kuning jernih, tidak ada
gangguan pada kandung kemih

n. Ektermitas
Bayi dapat bergerak secara aktif, tidak ada kelemahan pada ekstremitas bawah
dan atas, total kekuatan otot kanan dan kiri pada ekstremitas atas dan bawah
5/5

5. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 20,6 g/dl 11-18 g/dl

Kadar Bilirubin Total 14,75 mg/dl 4,00-8,00 mg/dl
Bilirubin Direk 6,25 mg/dl 0,00-1,20 mg/dl
Bilirubin Indirek 8,50 mg/dl 0,00-0,70 mg/dl
Hemoglobin 20,6 g/dl 19,3-21 mg/dl
Leukosit 11,8 ribu/ul 5,700-18 ribu/ul

6. Terapi
a. Terapi sinar fototerapi 1x24 jam
b. Kebutuhan cairan 10 cc/2 jam
B. DATA FOKUS
Data Subjektif :
1. Orang tua pasien mengatakan bayinya tampak kuning pada kedua mata, badan,
hingga kedua tangan dan kaki sejak 2 hari sebelum masuk ke rumah sakit
2. Orang tua pasien mengatakan bayi lahir secara sectio caesarea pada usia
kehamilan 35 minggu karena ketuban pecah dini (KPD)
3. Orang tua pasien mengatakan BAB 3-4 x/hari dengan warna kuning kecoklatan,
konsistensi lembek, tidak berdarah dan berlendir
4. Orang tua pasien mengatakan BAK dengan warna kuning keruh di pampers
5. Orang tua pasien mengatakan bayi tidak mau menetek

Data Objektif :
1. Bayi tampak rewel
2. By. W berumur 6 hari lahir tanggal 04 Februari 2020
3. Nilai skor APGAR menit ke 1, 5, dan 10 6/8/8
4. TTV

N : 130x/menit
RR : 40 x/menit
SPO2 : 98%
5. Hasil Laboratorium

Bilirubin total 14,75 mg/dl

Bilirubin direk 6,25 mg/dl

Bilirubin indirek 8,50 mg/dl

6. Hasil pemeriksaan Kramer derajat kramer IV

7. Terapi sinar fototerapi 1x24 jam
8. Analisis Balance cairan
a. Input

ASI = 5cc/2 jam = 60 cc/24 jam

Infus = 10 cc/2 jam =120 cc/24 jam

 Air Metabolisme Anak = 112 + (8 cc x 3,5 kg) = 140 cc/24 jam +

320 cc/24 jam

b. Output

Urine = 40 cc/6 jam = 160 cc

IWL = 15 x 3,5 = 52,5 cc

feses = 3 x 100 cc = 300 cc/24 jam +

512,5 cc/24 jam

c. Balance cairan

= input – output

= 320 cc – 512,5 cc

= -192,5 cc

C. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1 DS : Ikterus neonatus Usia kurang 7 hari
- Orang tua pasien
mengatakan bayinya tampak
kuning pada kedua mata,
badan, hingga kedua tangan
dan kaki sejak 2 hari
sebelum masuk ke rumah
sakit
- Orang tua pasien
mengatakan BAB 3-4 x/hari
dengan warna kuning
 kecoklatan, konsistensi
lembek, tidak berdarah dan
berlendir
- Orang tua pasien
mengatakan BAK dengan
warna kuning keruh di
pampers
- Orang tua pasien
mengatakan bayi lahir secara
sectio caesarea pada usia
kehamilan 35 minggu karena
ketuban pecah dini (KPD)

DO :
- By. W berumur 6 hari lahir
tanggal 04 Februari 2020
- Nilai skor APGAR menit ke
1, 5, dan 10 6/8/8
- TTV
TD : -
N : 130x/menit
RR : 40 x/menit
S :-
SPO2 : 98%
- Hasil Laboratorium
 Bilirubin total 14,75
mg/dl
 Bilirubin direk 6,25
mg/dl
 Bilirubin indirek 8,50
mg/dl
- Hasil pemeriksaan Kramer
derajat kramer IV
 - Terapi sinar fototerapi 1x24
jam

DS : Resiko Ketidakseimbangan
- Orang tua pasien ketidakseimbangan cairan (dehidrasi)
mengatakan BAB 3-4 x/hari elektrolit
dengan warna kuning
kecoklatan, konsistensi
lembek, tidak berdarah dan
berlendir
- Orang tua pasien
mengatakan BAK dengan
warna kuning keruh di
pampers
- Orang tua pasien
mengatakan bayi tidak mau
menetek

DO :
- Bayi tampak rewel
- Terapi sinar fototerapi 1x24
jam
- Balance cairan
= input – output
= 320 cc – 512,5 cc
= -192,5 cc
- Terapi sinar fototerapi 1x24
jam

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ikterik neonates b.d usia kurang 7 hari
2. Resiko ketidakseimbangan elektrolit b.d ketidakseimbangan cairan (dehidrasi)
E. INTERVENSI

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL
Ikterik neonates Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda ikterus
b.d usia kurang 7 keperawatan,selama 3 x 24 2. Monitor nadi, suhu, dan
hari maka didapatkan kriteria frekuensi pernafasan dengan
hasil : tepat
- Warna kulit normal 3. Periksa kadar serum bilirubin,
- Mata bersih sesuai kebutuhan, sesuai protocol
- Kadar bilirubin dan permintaan dokter.
normal 0,3-1,0 mg/dL 4. Tutup mata bayi, hindari
penekanan yang berlebihan.
5. Ubah posisi bayi setiap
4jam per protokol.

Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi pemasukan dan

ketidakseimbanga keperawatan,selama 3 x 24 pengeluaran cairan
n elektrolit b.d jam diharapkan tidak terjadi 2. Perhatikan tanda-tanda dehidrasi
ketidakseimbanga resiko ketidakseimbangan 3. Edukasi untuk meningkatkan
n cairan elektrolit dengan kriteria asupan oral yaitu pemberian ASI
(dehidrasi) hasil : 4. Kolaborasi dengan dokter dalam
- turgor kulit baik, pemberian kebutuhan cairan
- wajah tidak tampak
pucat

F. IMPLEMENTASI
HARI PERTAMA
N WAKTU IMPLEMENTASI RESPON TTD
O
D
X
1 Senin 10 1. Mengobservasi tanda- S : - V
Februari 2020 tanda icterus O:
14.00 WIB Bayinya tampak kuning
pada kedua mata, badan,
hingga kedua tangan dan
kaki.
Hasil pemeriksaan Kramer
derajat kramer IV

1 14.00 WIB 2. Memeriksa kadar S:- V

serum bilirubin, sesuai O:
kebutuhan, sesuai Hasil Laboratorium
protocol dan - Bilirubin total 14,75
permintaan dokter. mg/dl
- Bilirubin direk 6,25
mg/dl
- Bilirubin indirek 8,50
mg/dl

1 14.15 WIB 3. Memonitor nadi, S:- V

suhu, dan O:
frekuensi pernafasan N : 130x/menit
dengan tepat RR : 40 x/menit
SPO2 : 98%

1 14.30 WIB 4. Menutup mata bayi, S:- V

hindari penekanan O : Mata tertutup dengan

 yang berlebihan baik

5. Mengobservasi
2 14.45 WIB S: V
pemasukan dan
Orang tua pasien
pengeluaran cairan
mengatakan bayi tidak mau
menetek
O:
Balance cairan
= input – output
= 320 cc – 512,5 cc
= -192,5 cc

6. Memperhatikan tanda-
tanda dehidrasi
S:- V
2 15.00 WIB O:
Bayi tampak rewel
Mukosa bibir kering
7. Mengedukasi untuk
meningkatkan asupan
S : Ibu pasien mengetakan V
oral yaitu pemberian
2 15.15 WIB bersedia
ASI
O : Ibu pasien tampak
kooperatif

8. Berkolaborasi dengan
dokter dalam S:- V
2 16.00 WIB pemberian kebutuhan O:
cairan Cairan dimasukkan 10 cc/2
jam
9. Mengubah posisi
bayi setiap 4jam per S:-
1 18.00 WIB protocol O : Bayi tampak malas dan V
tidur
HARI KEDUA
N WAKTU IMPLEMENTASI RESPON TTD
O
D
X
1 Selasa, 16 Juni 1. Mengobservasi tanda- S : - V
2020 tanda icterus O:
07.00WIB Kuning masih ditemukan,
yaitu pada sklera, wajah,
leher, dan dada
Hasil pemeriksaan Kramer
derajat kramer IV

1 07.00 WIB 2. Memeriksa kadar S:- V

serum bilirubin, sesuai O:
kebutuhan, sesuai Hasil Laboratorium
protocol dan - Bilirubin total 13.25
permintaan dokter. mg/dl
- Bilirubin direk 5.75
mg/dl
- Bilirubin indirek 7.55
mg/dl

1 07.15 WIB 3. Menutup mata bayi, S:- V

hindari penekanan O : mata tertutup rapat
yang berlebihan. dengan kain kasa dan
dilapisi dengan karbon

1 07.30 WIB 4. Memonitor nadi, S:- V

 suhu, dan O:
frekuensi pernafasan N : 136 x/menit
dengan tepat RR : 40 x/menit
SPO2 : 98%

5. Mengobservasi
2 08.00 WIB S: V
pemasukan dan
Ibu pasien mengatakan
pengeluaran cairan
masih malas menyusu
O:
Balance cairan
= input – output
= 320 cc – 512,5 cc
= -192,5 cc

2 08.15 WIB 6. Memperhatikan tanda- S : - V

tanda dehidrasi O:
Turgor kulit kurang elastis.

Mukosa bibir kering

7. Mengubah posisi
1 08.15 WIB S:- V
bayi setiap 4jam per
O:
protocol
Bayi masih tampak malas

Tidur sepanjang hari

V
8. Berkolaborasi dengan
2 09.00 WIB
dokter dalam pemberian S:-

kebutuhan cairan O:
Cairan dimasukkan 10 cc/2
 jam

HARI KETIGA
N WAKTU IMPLEMENTASI RESPON TTD
O
D
X
1 Rabu, 12
Februari 2020 1. Mengobservasi tanda-
07.00 WIB tanda icterus S:- V
O:
Kuning masih ditemukan
pada badan bawah hingga
lutut
Derajat kremer III

1 07.15 WIB 2. Memeriksa kadar S:- V

serum bilirubin, sesuai O:
kebutuhan, sesuai Hasil laboratorium
protocol dan - Bilirubin total 11,25
permintaan dokter mg/dl
- Bilirubin direk 5,85
mg/dl
- Bilirubin indirek 6,95
mg/dl

1 07.30 WIB 3. Menutup mata bayi, S:- V

hindari penekanan O : mata tertutup rapat
yang berlebihan. dengan kain kasa dan
 dilapisi dengan karbon

1 07.45 WIB 4. Memonitor nadi, S:- V

suhu, dan O:
frekuensi pernafasan - TTV
dengan tepat N : 130 x/menit
RR : 40 x/menit
SPO2 : 98%

5. Mengobservasi
pemasukan dan
2 08.00 WIB S : Ibu pasien mengatakan V
pengeluaran cairan
By. W sudah mau menetek
O:
ASI = 20 cc/2 jam = 240
cc/24 jam
Balance cairan
= input – output
= 500 cc – 512,5 cc
= -12,5 cc
6. Memperhatikan tanda-
2 08.00 WIB tanda dehidrasi S: V
Ibu pasien mengatakan By.
W sudah mau menetek
O:
Mukosa bibir lembab

7. Mengubah posisi
bayi setiap 4jam per
1 08.40 WIB S:- V
protocol
O:
Pasien telah dimobilisasikan
 8. Berkolaborasi dengan
2 09.00 WIB dokter dalam pemberian S:- V
kebutuhan cairan O:
Cairan dimasukkan 20 ccc/2
jam

G. EVALUASI

NO WAKTU EVALUASI TTD

DX
1 Senin, 10 S : V
Februari 2020 O:
18.00 WIB - Bayinya tampak kuning pada kedua mata,
badan, hingga kedua tangan dan kaki.
- Hasil pemeriksaan Kramer derajat kramer
IV
 Bilirubin total 14,75 mg/dl
 Bilirubin direk 6,25 mg/dl
 Bilirubin indirek 8,50 mg/dl
- TTV
N : 130x/menit
RR : 40 x/menit
S :-
SPO2 : 98%
- Fototerapi masih dilanjutkan
- Bayi tampak malas dan tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda ikterus
2. Monitor nadi, suhu, dan
frekuensi pernafasan dengan tepat
3. Periksa kadar serum bilirubin, sesuai
kebutuhan, sesuai protocol dan
permintaan dokter.
 4. Tutup mata bayi, hindari penekanan
yang berlebihan.
5. Ubah posisi bayi setiap 4jam per
Protocol V
Senin, 10
2 Februari 2020
18.00 WIB S:
- Orang tua pasien mengatakan bayi tidak
mau menetek
O:
- Balance cairan
= input – output
= 320 cc – 512,5 cc
= -192,5 cc
- Bayi tampak rewel
- Mukosa bibir kering
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi pemasukan dan pengeluaran
cairan
2. Perhatikan tanda-tanda dehidrasi
3. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian kebutuhan cairan

1 Selasa, 11 S : - V
Februari 2020 O:
11.30 WIB - Kuning masih ditemukan, yaitu pada
lengan, kaki bawah
- Hasil pemeriksaan Kramer derajat kramer
IV
- Hasil pemeriksaan laboratorium
 Bilirubin total 13,25 mg/dl
 Bilirubin direk 5,70 mg/dl
  Bilirubin indirek 7.55 mg/dl
- TTV
N : 136 x/menit
RR : 40 x/menit
SPO2 : 98%

- Fototerapi masih dilakukan

- Bayi masih tampak malas
- Tidur sepanjang hari
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda ikterus
2. Monitor nadi, suhu, dan
frekuensi pernafasan dengan tepat
3. Periksa kadar serum bilirubin, sesuai
kebutuhan, sesuai protocol dan
permintaan dokter.
4. Tutup mata bayi, hindari penekanan
yang berlebihan.
5. Ubah posisi bayi setiap 4jam per
protocol

2 Selasa, 11 V
Februari 2020 S:-
11.30 WIB O:
- Ibu pasien mengatakan masih malas
menyusui
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit kurang elastis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi pemasukan dan pengeluaran
 cairan
2. Perhatikan tanda-tanda dehidrasi
3. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian kebutuhan cairan
1 Rabu, 12 S : V
Februari 2020 Dokter mengatakan kuning pada By.W masih
12.00 WIB ada, dan menyarankan untuk tetap di fototerapi
O:
- Kuning masih ditemukan pada badan bawah
hingga lutut
- Derajat kremer III
- Hasil laboratorium
 Bilirubin total 11,25 mg/dl
 Bilirubin direk 5,85 mg/dl
 Bilirubin indirek 6,95 mg/dl
- Mata tertutup rapat dengan kain kasa dan
dilapisi dengan karbon
- TTV
N : 130 x/menit
RR : 40 x/menit
SPO2 : 98%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda ikterus
2. Monitor nadi, suhu, dan
frekuensi pernafasan dengan tepat
3. Periksa kadar serum bilirubin, sesuai
kebutuhan, sesuai protocol dan
permintaan dokter.
4. Tutup mata bayi, hindari penekanan
yang berlebihan.
5. Ubah posisi bayi setiap 4jam per
protocol
2 Rabu, 12 S : V
Februari 2020 Ibu pasien mengatakan By. W sudah mau
12.00 WIB menetek
O:
- ASI = 20 cc/2 jam = 240 cc/24 jam
- Balance cairan
= input – output
= 500 cc – 512,5 cc
= -12,5 cc
- Mukosa bibir lembab
A : Masalah tertasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi pemasukan dan pengeluaran
cairan
2. Perhatikan tanda-tanda dehidrasi