ASUHAN KEPERAWATAN

PADA By.W DENGAN HIPERBILIRUBIN

Disusun oleh :
Indri Susilowati (P27220018060)
2B D-III

PROGRAM STUDI D – III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
SURAKARTA
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA By.W DENGAN HIPERBILIRUBIN

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 10 Februari 2020 pada pukul
14.00 WIB di ruang High Care Unit (HCU) RSUD Dr. Moewardi
Surakarta. Data diperoleh dari observasi langsung, anamnesa dengan
keluarga pasien dan catatan rekam medis.
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : By.W
Tanggal lahir : 4 Februari 2020
Umur : 6 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sambirejo RT 12 RW 06
Diagnosa medis : Hiperbilirubin
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sambirejo
Hubungan : Ayah kandung

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Orang tua pasien mengatakan badan bayi tampak kuning
b. Riwayat kesehatan sekarang
Orang tua pasien mengatakan bahwa bayinya tampak kuning pada
kedua mata, badan, hingga kedua tangan dan kaki sejak 2 hari yang
lalu disertai dengan bayi tidak mau menetek dan rewel. Kemudian
 orang tua pasien membawa bayinya ke poli anak RSUD Dr.
Moewardi Surakarta pada 10 Februari 2020 lalu dipindahkan di
ruang HCU,dengan hasil pengkajian RR : 40x/menit, TD :
130x/menit, saturasi oksigen : 98%. Dengan derajat Kramer IV
kadar bilirubin total 14,75 mg/dl, bilirubin direk 6,25 mg/dl,
bilirubin indirek 8,50 mg/dl, hemoglobin 20,6 g/dl.
c. Riwayat persalinan
Bayi lahir secara SC pada 4 Februari 2020 pada usia kehamilan 35
minggu dengan indikasi ketuban pecah dini (KPD). Nilai skor
APGAR menit ke 1,5 dan 10 yaitu 6/8/8. Bayi lahir dengan berat
badan 2.400 gram
d. Riwayat kesehatan dahulu
Orang tua pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat
dengan penyakit yang sama
e. Riwayat kesehatan keluarga
Orang tua mengatakan dalam keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan pasien

3. Pengkajian Pola Kesehatan

a. Nutrisi
Orang tua pasien mengatakan bayinya tidak mau menetek, bayi
minum menggunakan dot 5 cc/ 2 jam.
b. Eliminasi
Urine 40 cc/ 6 jam, warna kuning jernih, tidak ada gangguan
kandung kemih. BAB nampak berwarna kuning agak pucat ( gelap)
konsistensi lunak, tidak berdarah dan berlendir.
c. Aktivitas / istirahat
Bayi nampak dapat bergerak secara aktif, tidak ada kelemahan
pada ektermitas bawah dan atas, total kekuatan otot kanan dan kiri
pada ektermitas atas dan bawah 5/5, bayi tampak rewel.
 d. Neuro Sensori
Keadaaan umum sedang, reflek moro (+), reflek rooting (+), reflek
graphing (+), reflek sucking (+)
e. Pernafasan
Pasien bernafas spontan,irama nafas ireguler, tidak terdapat
retraksi dada, tidak ada pernafas cuping hidung, RR : 40x/menit,
SPO2 : 98%, denyut jantung : 130x/menit, sirkulasi : akral teraba
hangat

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sedang
1) Denyut jantung : 130x/menit
2) Respirasi : 40x/menit,
3) SPO2 : 98%
b. Antropometri : BB 3500 gram
c. Pemeriksaan reflek
1) Reflek moro (+)
2) Reflek rooting (+)
3) Reflek graphing (+)
4) Reflek sucking (+)
d. Intergumen: warna kulit kuning
e. Ekstremitas
Tidak ada kelemahan pada ektermitas atas dan bawah, total
kekuatan otot kanan dan kiri pada ekstermitas atas dan bawah 5/5
 5. Data Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 20,6 g/dl 11-18
Kadar bilirubin 14,75 mg/dl 4,00-8,00
total
Bilirubin direk 6,25 mg/dl 0,00-1,20
Bilirubin indirek 8,50 mg/dl 0,00-0,70

6. Program Terapi
a. Sinar fototerapi 1x24 jam
b. Cairan 10 cc/2 jam

B. DATA FOKUS
1. Data Subjektif
a) Orang tua pasien mengatakan bayinya rewel
b) Orang tua pasien mengatakan bayi tidak mau menetek
c) orang tua pasien mengatakan badan bayinya nya tampak kuning
pada kedua mata, badan, hingga kedua tangan dan kaki
2. Data Objektif
a) TTV
Denyut jantung : 130x/menit
Respirasi : 40x/menit,
SPO2 : 98%
b) bayi minum menggunakan dot 5 cc/ 2 jam.
c) Warna kulit tampak kuning dengan derajat kramer IV
d) Bayi diberikan fototerapi
ANALISA DATA

Data Fokus Problem Etiologi

Data Subjektif : Resiko Intake tidak
- Orang tua pasien mengatakan kekurangan adekuat
bayinya rewel volume cairan

- Orang tua pasien mengatakan bayi

tidak mau menetek

Data Objektif :
- TTV
Denyut jantung : 130x/menit
Respirasi : 40x/menit,
SPO2 : 98%
- bayi minum menggunakan dot 5
cc/ 2 jam.
- Fototerapi

Data Subjektif : Resiko Fotoretapi

- orang tua pasien mengatakan kerusakan
badan bayinya nya tampak kuning integritas kulit
pada kedua mata, badan, hingga
kedua tangan dan kaki
Data Objektif :
- Warna kulit tampak kuning
dengan derajat kramer IV
- Bayi diberikan fototerapi
- TTV
Denyut jantung : 130x/menit
Respirasi : 40x/menit,
SPO2 : 98%
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko kekurangan volume cairan b.d tidak adekuatnya intake cairan
2. Kerusakan integritas kulit b.d hiperbilirubinema

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1. Setelah dilakukan 1.Observasi 1.Tanda- tanda vital
asuhan TTV merupakn acuan
Keperawatan untuk mengetahui
selama 3x24 jam 2.Perhatikan keadaan umum
diharapkan tidak tanda-tanda pasien
terjadi gangguan dehidrasi
keseimbangan 2.Untuk mecegah
cairan dibuktikan terjadinya
3.Edukasi
dengan turgor kulit kekurangan cairan
meningkatkan
baik, wajah tidak asupan oral yaitu 3.Untuk
tampak pucat pemberian ASI pemenuhan
- kebutuhan cairan
- 4.Kolaborasi 4.Untuk
dengan dokter pemenuhan
dalam pemberian kebutuhan cairan
kebutuhan cairan yang tidak
terpenuhI
2. Setelah dilakukan 1. Monitor 1.Mengetahui jika
asuhan warna dan selama perawatan
keperawatan keadaan kulit kulit bayi tidak
selama 3x24 jam setiap 4-8 mengalami
diharapkan jam gangguan integritas
integritas kulit 2. Oleskan kulit
membaik dengan lation/baby 2. agar kulit pasien
kriteria hasil : oil pada menjadi lembab
1. Kadar daerah yang 3. agar kulit tidak
bilirubin tertekan mudah tergores
 tidak 3. Anjurkan saat pasien
menyimpan pasien unutk bergerak sehingga
g dari menggunaka iritasi
rentang n pakaian 4.meningkatkan
normal yang longgar sirkulasi ke semua
(<10 mg/dl) 4. Mobilisasi area kulit dan agar
2. Warna kulit pasien setiap tidak terjadi
normal 2 jam sekali decubitus
(tidak
ikterik)

E. IMPLEMENTASI

Diagnosa Hari, Implementasi Respon TTD

tanggal
1,2 Senin, 10 - Mengobservasi TTV S : Keluarga V
Februari pasien
2020 mengatakan
16.00 WIB setuju
O : Pasien
tampak lemas
TD : -
N : 130x/ menit
RR : 40 x/menit
S : 36,8 °C

- Memonitor warna S : orang tua

dan keadaan kulit pasien
mengatakan
badan bayinya
masih terlihat
kuning
O : tampak kulit
bayi berwarna
kuning dengan
derajar Kramer
masih IV

1,2 16.15 WIB -Memperhatikan S : orang tua V

tanda-tanda dehidrasi pasien
mengatakan
 anaknya sudah
mau minum
dengan dot
O : tidak ada
tanda- tanda
dehidrasi
mukosa bibir
lembab, kulit
agak kering

-Mengoleskan S : Orang tua

lation/baby oil pada pasien
daerah yang tertekan mengatakan
setuju
O : kulit pasien
tampak agak
kering

1,2 16.45 WIB -Edukasi S : orang tua V

meningkatkan asupan pasien
oral yaitu pemberian mengatakan
susu paham
O : tampak ibu
rutin
memberikan
susu

-Anjurkan pasien S : orang tua

unutk menggunakan pasien
pakaian yang longgar mengatakan
mengerti
O : pasien
dipakaikan
pakaian yang
longgar
1,2 17.00 WIB -Memobilisasi pasien S : keluarga V
pasien
mengatakan
setuju
O : pasien telah
di mobilisasikan

-berkolaborasi dengan S : orang tuas

dokter dalam pasien bersedia
pemberian kebutuhan O : cairan
cairan dimasukan 20
 cc/ 2 jam
1,2 Selasa, 11 - Mengobservasi TTV S : Keluarga V
Februasi pasien
2020 07.30 mengatakan
WIB setuju
O : Pasien masih
terlihat lemas
TD : -
N : 140x/ menit
RR : 45x/menit
S : 36,7 °C

- Memonitor warna S : orang tua

dan keadaan kulit pasien
mengatakan
bagian tangan
dan kaki bayinya
sudah tidak
terlihat berwarna
kuning
O : tampak kulit
bayi berwarna
kuning dengan
derajar Kramer
masih V

1,2 08.00 WIB -Memperhatikan S : orang tua V

tanda-tanda dehidrasi pasien
mengatakan
anaknya sudah
intens minum
dengan dot
O : tidak ada
tanda- tanda
dehidrasi
mukosa bibir
lembab

-Mengoleskan S : Orang tua

lation/baby oil pada pasien
daerah yang tertekan mengatakan
setuju
O : kulit pasien
tampak masih
sedkit kering
1,2 09.00 WIB -Memobilisasi pasien S : keluarga V
pasien
mengatakan
setuju
O : pasien telah
di mobilisasikan

-Berkolaborasi dengan S : orang tua

dokter dalam pasien bersedia
pemberian kebutuhan O : cairan
cairan dimasukan 20
cc/ 2 jam
1,2 Rabu, 12 - Mengobservasi TTV S : Keluarga
Februari pasien
2020 mengatakan
07.30 WIB setuju
O : Pasien
tampak lebih
segar dan aktif
TD : -
N : 147x/ menit
RR : 48x/menit
S : 36,9 °C
- Memonitor warna
dan keadaan kulit S : orang tua
pasien
mengatakan
bagian pusar
sampai leher
terlihat berwarna
kuning
O : tampak kulit
bayi berwarna
kuning dengan
derajar Kramer
masih 2

1,2 08.00 WIB -Memperhatikan S : orang tua V

tanda-tanda dehidrasi pasien
mengatakan
anaknya sudah
inten minum
susu dengan dot
O : tidak ada
 tanda- tanda
dehidrasi
mukosa bibir
lembab, wajah
tak tampak
-Mengoleskan pucat, turgor
lation/baby oil pada kulit baik
daerah yang tertekan
S : Orang tua
pasien
mengatakan
setuju
O : kulit pasien
tampak lembab
1,2 09.00 WIB -Memobilisasi pasien S : keluarga V
pasien
mengatakan
setuju
O : pasien telah
di mobilisasikan

-Berkolaborasi dengan S : orang tua

dokter dalam pasien bersedia
pemberian kebutuhan O : cairan
cairan dimasukan 20
cc/ 2 jam

F. EVALUASI

No.D Hari,tanggal Evaluasi TTD

x
1. Rabu 12 Februari S : orang tua pasien mengatakan anaknya V
2020 sudah intens untuk minum dot dan sudah
tidak rewel lagi
O : turgor kulit baik, mukosa bibir
lembab, wajah tak tampak pucat
TD : -
N : 147x/ menit
RR : 48x/menit
S : 36,9 °C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. Rabu 12Februari S : orang tua pasien mengatakan bagian V

202 pusar sampai leher terlihat berwarna
kuning
O : kadar bilirubin berada pada derajat
kramer 2 ( 9 mg/dl )
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan