PEMERINTAH ................................
KECAMATAN .................... KABUPATEN .....................
TAHUN 20
SURAT MASUK
NOMOR TANGGAL PENERIMAAN/
URUT PENGIRIMAN SURAT
1 2 3 4 5 6
Mengetahui :
KEPALA DESA
.................................
ENDA
.....................
UPATEN ......................
0
SURAT KELUAR
KET
DITUJUKAN
NOMOR TANGGAL ISI SURAT
KEPADA
7 8 9 10 11
Desa.......................20
KAUR TATA USAHA DAN UMUM
....................................