PEMERINTAH DESA......................
KECAMATAN ...................... KABUPATEN ...................
TAHUN 20.................
1 2 3
Mengetahui :
KEPALA DESA
......................................
BUKU EKSPEDISI
PEMERINTAH DESA......................
CAMATAN ...................... KABUPATEN ......................
TAHUN 20.................
4 5 6
Desa.............................20
KAUR TATA USAHA DAN UMUM
.....................................