BORANG PENGESAHAN PEMASTAUTINAN OLEH PENGHULU,

KETUA KAMPUNG,
PENGERUSI JKKK, NAZIR MASJID, PENGERUSI JAWATANKUASA
PENDUDUK /
TAMAN PERUMAHAN DALAM NEGERI PAHANG DARUL MAKMUR

BAHAGIAN A : BUTIRAN PEMOHON

Nama Pemohon :

No. Kad Pengenalan

Jantina:

Alamat Tempat
Tinggal Dahulu

Alamat Tempat
Tinggal Sekarang

No. Telefon (HP) (R)

Tahun Mula
Menetap …...................../….……..…..………/….....……………… Hari/Bulan/Tahun

BAHAGIAN B : PERAKUAN PENGESAHAN PEMASTAUTINAN

Saya …………………………………………………….No. Kad Pengenalan…………………………………..

( Nama Orang Yang Mengesahkan )
selaku ……………………..............…………………......………… setelah meneliti secara terperinci, dan
berpuas hati dengan yang diberikan oleh…………………………..............................................................
( Nama Pemohon )
Oleh yang demikian, saya mengesahkan bahawa penama di atas adalah salah seorang yang
bermastautin di kawasan saya dan beliau telah berada di sini sejak ................................... bulan/tahun.

Tarikh : .............................................. ...........................................................................

Tandatangan, Cop Rasmi, Nama & Alamat
Pegawai Yang Mengesahkan