PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN MAMUJU TENGAH

Sekretariat : Jalan Poros Trans Sulawesi Palu,Kab Mamuju Tengah kode pos 91564
Email: pcibi_mateng@yahoo.co.id HP 082233333441 (ketua) & 081141334256 (sekretaris)

BLANGKO PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA IBI

1. NAMA LENGKAP :
2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
3. AGAMA :
4. NOMOR KTP :
5. ALAMAT RUMAH :
6. TEMPAT KERJA :
7. ALAMAT TEMPAT KERJA :
8. PUNYA PMB :
9. IZIN YG DIMILIKI
- NO STR :
- NO SIKB :
- NO SIPB :
10. PENDIDIKAN

TGL
NO IJAZAH BIDAN NO IJAZAH
DIKELUARKAN
1 D III
2 D IV
3 SI
4 S II
5 PROFESI
6 DLL
5 PROFESI

TOPOYO,……………………….2019
CALON ANGGOTA

( )