PETUNJUK PENILAIAN INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

SAYANG IBU DAN BAYI

KABUPATEN TANGERANG

PETUNJUK PENGISIAN PENILAIAN INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

IBU DAN BAYI
 I. PETUNJUK UMUM

1. Penilaian dimulai dengan rumah sakit mengisi sendiri formulir penilaian RSSIB,
dengan cara : kepala perawatan sebagai pewawancara dibantu satu atau dua orang
stafnya. Hal ini harus ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
2. Hasil penilaian RS diserahkan ke Tim penilaian tingkat propinsi
3. Tim penilaian tingkat propinsi meniai formulir yang telah diisi oleh RS dengan
menggunakan lembar penilaian.
4. Selanjutnya tim penilaian tingkat propinsi menentukan RS yang siap dikunjungi
untuk dinilai.
5. Tim penilai tingkat propinsi menunjuk beberapa RSSIB propinsi untuk dinilai RSSIB
tingkat nasional
6. Seterusnya tim penilai tingkat nasional mengunjungi RSSIB propinsi untuk dinilai
7. Petunjuk pengisian formulir isian tercangkup dalam petunjuk khusus.
8. Khusus untuk wawancara dengan penderita akan diambil masing-masing tiga orang
responden secara acak dari Poliklinik, Kamar Bersalin / Gawat Darurat dan Ruang
Perawatan. Penilaian akan diambil dengan cara membuat nilai rata-rata dari tiga
jawaban.

II. PETUNJUK KHUSUS

 DATA RUMAH SAKIT

Cara pengisian jawaban pertanyaan
No. 1-8 : jelas
:1 : bila YA
:0 : bila TIDAK
9. Total persalinan dalam satu tahun terakhir.
a. Partus normal : ≥ 400 persalinan
b. Partus patologik : > 20%
c. Partus tindakan : < 40%

10. Case Fatality Rate (jumlah kasus kematian dibagi dengan jumlah kasus dalam 1
tahun)
a. Eklampasi : ≤ 15%
b. Sepsis : ≤ 30%
 c. Perdarahan : < 10%

11. Proporsi kematian

a. Kematian Ibu Asuhan Antenatal si RS :≤1%0
- Kematian Ibu Rujukan :≤4%0
b. Kematian Perinatal Asuhan Antenatal di RS :≤5%0
- Kematian Perinatal Rujukan : ≤ 30 % 0
(Persentase kematian perinatal adalah jumlah bayi lahir mati ditambah jumlah kematian
neonatal dini (0-7 hari) sibagi jumlah lahir hidup dan mati dalam setahun)
12. a. proporsi kasus rujukan : ≥ 20%
b. proporsi pasien yang dirujuk RS lain : ≥ 5%
13. a. proporsi kasus rujukan bayi sakit : ≥ 20%
b. proporsi yang dirujuk ke RS lain : ≤ 10%
14. Jumlah Presentase normal rawat gabung : 80 % dari seluruh persalinan

15. Jumlah Presentase Bayi yang mendapat Asi eksklusif : 80 % dari seluruh bayi rawat
gabung

Cara pengisian jawaban pertanyaan : Jelas

 INSTRUMEN PENIALIAN RSSIB
I. Poliklinik
A. Sarana
1.1 Jelas
1.2 Jelas
1.3 Jelas
1.4 Jelas
1.5 Jelas
1.6 Dilihat dokumen penyuluhan
1. Jelas
2. Rata-rata ibu mendapat Asuhan Antenatal (min 4b kali)
AAN Nilai
 70% 2
50-70% 1

 50% 0
3. Jelas
4.1 Jelas
4.2 Jelas
B. Unit Gawat Darurat / Kamar Bersalin
a. Kamar Bersalin
1. Jelas
2. 2.1 mempunyai kamar operasi minimal 2
2.2 mempunyai instrument set minimal 2
2.3 Jelas
3. Jelas
4. Jelas (lihat protap)

b. Kamar Bersalin
1. Catatan Lapotan Kegiatan
2. 2.1 Jelas
2.2 Jelas
2.3 Jelas
2.4 Jelas
3. Dilihat Dokumen Protap
C. Ruang Nifas
1. Lihat Catatan Rekam Medis
2. 2.1 Jelas
2.2 Jelas
3. Jelas
II. Dengan Direktur
1. pelayanan Obstetric Esensial Komprehensif (PONEK) adalah meliputi pelayanan
Obstetrik Esesnsial Neonatus Dasar (PONED, yaitu : mempu memberikan
antibiotika, uterotonika dan sedative parenateral, mampu melakukan kuretase atau
tindakan digital untuk pertolongan pada aborsi dan mampu memberikan
pertolongan persalinan per vagina dengan ekstraksi vakum atau forceps) ditambah
melakukan tindakan laparotomi.
2. pelayanan pemeriksaan ibu hamil meliputi pelayanan pemeriksaan Tensi, Timbang
Berat Badan, Tinggi Dundus uterus, Tetanus Toxoid, Tablet Besi (5T) dan
pelayanan Kehamilan Resiko Tinggi (KRT)
3. persalinan sehat memperhatikan prinsip 3B (Bersih Tangan, Bersih Tempat,
Bersih Alat)
4. perawatan nifas meliputi pengelolaan tentang menyusui, infeksi, perdarahan sisa
plasenta dan didisiensi episiotomy.
5. Jelas
6. Jelas
7. Jelas
8. Jelas
9. Jelas
10. Jelas
11. Jelas
12. Kebijakan lainnya yang mendukung RSSIB
13. Jelas
14. Apabila tidak ada dukungan berupa surat edaran dari pemda tentang
keselamatan ibu (nilai nya - 4)
 15. terdapat media informasi tentang upaya-upaya RS dalam kesehatan ibu.
16. terdapat upaya RS untuk memonitor tingkat kepuasan pasien terhadap
pelayanan RS seperti : kotak saran, ada surat masuk dan ada notulen rapat untuk
membahas surat pasien.

III. Dengan Sp.OG.

1. Berisi tentang penanganan pendarahan, preeklamsi/ eklamsi dan infeksi.
2. Berisi tentang pengelola KRT : anemia, diabetes.
3. Protap : persalinan normal, rawat gabung dan persalinan sungsang
4. Protap : nifas normal, perawatan luka episiotomy, luka seksio sesaria.
5. berisi tentang hal-hal yang perlu dipenuhi dalam pelaksanaan rawat gabung.
6. Berisi tentang tahapan perawatan kebersihan perineum
7. berisi tentang persyaratan dan tahapan dalam pelaksanaan operasi Caesar.
8. Berisi persyaratan dan tahapan pelayanan darah, obat, cairan
9. Berisi persyaratan dan tahapan pelayanan laboratorium dan radiologi
10.Berisi tata cara penyusunan jadwal dokter, perawat dan bidan dalam 24 jam
11.Protap : Pil, AKDR, Suntikan, Tubektomi, Implant,LAM
12.Berisi jenis-jenis imunisasi,terhadap pelaksanaan dan persyaratan imunisasi.
13.Menunjukan Laporan kegiatan tahun ini/lalu
14.Ada formulir izin operasi yang memuat kejelasan prosedur dan indikasi tindakan
dengan Bahasa awam.
15.Jelas
16.Jelas
17.Program Surveilen : ada tim khusus, formulir pemantauan kasus kematian dan
kesakitan ibu/ perinatal.
18.Ada formulir baku untuk menjawab dan mengirim kembali pasien kepada perujuk
19.Ada Laporan Kegiatan tahun ini / lalu
20.Dapat menunjukan SK struktur organisasi
 21.Ada laporan pertemuan rutin
22.Dapat menunjukan dokumen pertemuan
IV Dengan Sp.A
1. Berisi tentang tahapan perawatan bayi baru lahir baik yang normal maupun yang
lahir dengan kelainan (a.l : asfiksia, tetanus neonatorum, sepsis, trauma lahir,
diare, bayi berat badan lahir rendah, kelainan kongenital, pernafasan).
2. Berisi tentang hal-hal yang perlu dipenuhi dalam rangka pencegahan infeksi
nosocomial. Antara lain : isolasi pasien, Teknik aseptic yang adekuat.
3. Berisi tentang cara-cara menuju 10 langkah keberhasilan menyusui.
4. Jelas
5. Dokter spesialis anak dapat menyebut 3 kebijaksanaan dari sepuluh langkah
keberhasilan menyusui (misalnya menyusui dini, rawat gabung, ASI Eksklusif
dll.)
6. Jelas
7. Apabila dijawab : a. Bila dalam waktu 30 menit = Nilai 2
b. Bila diberikan antara 30 menit – 2 menit = Nilai 1
c. Bila diberikan setelan 2 jam = Nilai 0
8. Dapat dilihat diarsip bagian anak
9. Jelas
10.Resusitasi Bayi : alat penghisap lender, laringoskop, pompa resusitasi dan
maskernya, siang endotrakeal dan tabung O2
11.Program surveilans : ada tim khusus, formulir pemantauan kasus kematian dan
kesakitan ibu/bayi
12.Ada laporan kegiatan tahun ini
13.Bisa menunjukan SK Struktur – Organisasi
14.Ada laporan pertemuan rutin
15.Dapat menunjukan dokumen pertemuan dan notulen
V Dengan Bidan
A. Poliklinik
1. Jelas
2. Bidan dapat memberikan contoh bahwa selain pelayanan 5T juga memberikan
informasi mengenai KRT
3. Terdapat cara tertentu untuk pengelolaan KRT, misalnya tanda khusus pada
catatan medis, kartu KMS, Kartu penilaian Risiko tinggi.
4. Jelas
B. Unit Gawat Darurat Kebidanan / Kamar Bersalin
1. Terdapat lemari dikamar bersalin yang berisi obat-obatan esensial bagi gawat
darurat kebidanan.
2. Dapat menunjukan Laporan kegiatan tahun ini/lalu
3. Jelas
4. Jelas
5. Lihat protap dan lihat kondisi fisik rumah sakit tersebut
6. yang dimaksud dengan tidak selalu ialah bahwa baik klisma maupun pencukuran
rambut bukan rutin. Demikian pula episiotomi pada primi dan multi
7. Yang dimaksud dengan segera menetek ialah bayi dapat langsung menetek setelah
lahir atau kurang dari 30 menit setelah lahir
8. Dapat memperlihatkan buku laporan kematian
C. Ruang Perawatan Nifas
1. yang dimaksud dengan rawat gabung ialah bayi dengan ibunya dirawat
berdampingan selama 24 jam
2. Terdapat waktu berkunjung yang lebih longgar
3. Ada kegiatan penyuluhan oleh dokter-dokter dan perawat mengenai teknik
menyusui yang benar, merawatv bayi dan contoh makanan yang bergizi
4. Tersedia ruangan dan ada aktivitas senam nifas
5. Jelas
6. Jelas
 7. Jelas
8. Jelas dan lihat apakah ada selebaran yang diberikan kepada pasien tentang cara
menyusui yang benar
9. Jelas dan lihat apakah ada selebaran mengenai hal tersebut
10.Jelas
11.Jelas

VI. Dengan Penderita

A. Poliklinik
1. Jelas
2. faktor resiko ialah : hipertensi, perdarhan, ketuban pecah, demam, muntah-
muntah, sakit kepala, kejang
3. Diberikan penyuluhan mengenai makanan sehat selama hamil dan nifas.\
4. Diberikan penyuluhan tentang rawat gabung
B. Gawat Darurat Kebidanan dan Kamar Bersalin
1. Pasien segera diterima oleh petugas dan mendapat pelayanan sesuai yang
dibutuhkan
2. Jelas
3. Jelas
4. Yang dimaksud dengan persalinan normal berlangsung kurang dari 18 jam. Proses
persalinan normal ialah persalinan normal berlangsung spontan, presentasi
belakang kepala pada hamil aterm
5. Jelas
6. Yang dimaksud bagi ibu hamil yang mempunyai potensi lahir abnormal perlu
dilakukan seman hamil, dll.
C. Ruang Nifas
1. Jelas
2. Jelas
3. Jelas
4. Jelas
5. Jelas
6. Jelas
7. Jelas
8. Jelas
9. Jelas
 DATA RUMAH SAKIT
1. Nama :
2. Alamat :
3. Status Rumah Sakit : Pemerintah / Swasta
Kelas : A/B-Pendidikan / B-Non Pendidikan/C/D
4. Tenaga Sp.OG : Orang
Sp.A : Orang

Sp.An : Orang

Dokter Umum : Orang

Bidan : Orang

Perawat bagian anak : Orang

Perawat bagian kebidanan : Orang

5. Kapasitas Tempat tidur

a. Ruang Perawatan Gabungan : Tempat tidur

b. Ruang Perawatan Khusus/intensif : Tempat tidur

c. Ruang Perawatan antenatal : Tempat tidur

d. Ruang Perawatan postpartum : Tempat tidur

untuk ibu Risiko Tinngi

e. Ruang ibu untuk Bayi Resiko Tinggi : Temapt tidur

6. Efisiensi Ruang Perawatan

a. angka hunian : %

b. Rata-rata lama dirawat : hari

c. Rata-rata satu tempat tidur : kali

7. Biaya jasa persalinan (Ribu Rp)

 Kelas 3 kelas 2 kelas 1 VIP sub-VIP

a. persalinan normal :

b. Persalinan tindakan :
(forceps/vakum)

c. Seksio sesaria :
nicu

d. kuretase / Abortus :

8. a. Jumlah Penduduk Kabupaten/ kota :

b. Jumlah Puskesmas :
9. Total Persalinan dalam satu tahun terakhir jumlah bobot hasil

a. Partus Normal :

b. Partus Patologik :

c. partus tindakan :
10. Case Fatality rate

a. Eklampsia :

b. Sepsis :

c. perdarahan :

11. a. Kematian ibu per jumlah ibu melahirkan :

b. Kematian perinatal per jumlah Bayi lahir :

12. a. Proporsi kasus rujukan Ibu dengan komplikasi :

b. Proporsi pasien yang dirujuk ke RS lain :

13. a. Proporsi kasus rujukan bayi sakit :

b. Proporsi pasien yang dirujuk ke RS lain :

14. Jumlah % Bayi Normal Rawat Gabung :

15. Jumlah % Bayi yang mendapat ASI Ekslusif :

LEMBAR PENILAIAN
Nama Catatan : : Beri tanda X : bila tidak ada data , Diisi jumlah dengan angka/nominal.

Nama Rumah Sakit :

Tanggal Penilaian :

Berilah Nilai 2 : lengkap / rutin / baik

1 : tidak lengkap / tidak rutin / tidak baik

0 : tidak ada

I. POLIKLINIK
A. Sarana nilai bobot
hasil
1.1 Kamar periksa : terdapat tempat tidur periksa dan kursi,

Tempat cuci tangan dengan air mengalir

1.2 Penunjang diagnostic : terdapat Dopler, USG,CTG

1.3 Laboratorium : dapat melakukan pemeriksaan darah

Lengkap, urine rutin, kimia darah

1.4 Ruang Penyuluhan : terhadap ruang penyuluhan ASI,

Dengan alat-alat peraga

1.5 Kegiatan Penyuluhan

1.6 Materi Penyuluhan (mencakup inu dan bayi)

2. Protap : terhadap protap tentang pelayanan pemeriksaan ibu
Hamil termasuk kasus Kehamilan Risiko Tinggi

(KRT) dan (KB)

3. Cakupan :
IBU

3.1 Asuhan Ante Natal : Melakukan AAN> 4 kali

3.2 Tetanus Toksoid : Mendapat TT lengkap

BAYI
 3.3 Hepatitis : Mendapat Imunisasi

3.4 BCG : Mendapat Imunisasi

3.5 Polio I : Mendapat Imunisasi

4. Keluarga Berencana
4.1 Pilihan Kontrasepsi : Tersedia semua metode

Kontrasepsi/termasuk LAM

4.2 Kegiatan Pelayanan : dilakukan setiap Hari

B. UNIT GAWAT DARURAT / KAMAR BERSALIN
a. Kamar Operasi
1.Tenaga : tediri dari Sp.OG, Sp.An, Sp.A dan perawat

Khusus/akademi anaestesi

2. Sarana : 2.1 Jumlah Kamar Operasi

2.2 Instrumen Operasi

2.3 Obat : terdapat depot paket

Obat/alat habis pakai

3. Transfusi Darah : terdapat unit transfuse darah

4. kecepatan persiapan operasi : dapay dilaksanakan

Dalam waktu 30 menit setelah diputuskan

b. Kamar Bersalin
1. Tenaga : setiap saat selalu ada bidan jaga
2. Sarana : 2.1 Kamar : minimal terdapat 4
Buah tempat tidur untuk partus

Normal dan patologis

2.2 Penggunaan Partogram

2.3 Instrumen, a. Tersedia forceps

 b. Tersedia Vakum

c. Tersedia perleng-
kapan resusitasi bayi

2.4 Obat : terdapat depo obat-obat

Darurat kebidanan

3. Terdapat protap PONEK dan persalinan aman

C. RUANG NIFAS

1.Tenaga : rasio tenaga para medis dengan pasien 1:<6

2. Sarana : 2.1 Ruangan : mempunyai ruangan terpisah
Rawat gabung, perawatan bermasalah

Dan ruang isolasi

2.2 Instrumen : terdapat gyn set, breast
Care set, baby set
3. Pengendalian infeksi nasokomial : terdapat protap

Infeksi nasokomial

LEMBAR PENILAIAN

Nama :

Nama Rumah Sakit :

Tanggal Penilaian :

Nama Yang Bersangkutan :

II. Dengan Direktur
1. Apakah ada kebijakan tentang pelayanan Obstetri & Neonatus

Esensial Komprehensif (PONEK)

2. Apakah ada kebijakan tentang pelayanan pemeriksaan ibu hamil

3. Apakah ada kebijakan tentang persalinan aman

4. Apakah ada kebijakan tentang perawatan nifas

5. Apakah ada kebijakan tentang pelayanan Keluarga Berencana

6. Apakah ada kebijakan tentang imunisasi di Rumah Sakit

7. Apakah ada kebijakan tentang pelatihan petugas dalam

Melaksanakan protap-protap diatas

8. Apakah ada kebijakan yang berhubungan dengan 10 langkah

Menuju keberhasilan menyusui yang isinya terdiri dari berbagai

Macam kebijakan antara lain :

- Kebijakan tentang rawat gabung

- Kebijakan tentang pelaksanaan kegiatan menyusui dirs.
- Kebijakan tentang pemberian ASI sesuai dengan kebutuhan

Dan keinginan bayi (sesering & semau Bayi)

- Kebijakan larangan memberikan dot / kempeng
kepada Bayi
- Kebijakan mensosialisasikan program pemberian ASI dilingkungan
 Rumah Sakit

- Kebijakan tentang pemberian ASI

9. Apakah ada kebijakan infeksi nasokomial

10. Apakah ada kebijakan pelatihan petugas dalam melaksanakan

Ptotap-protap
Nilai Bobot Nilai

11. Apakah ada kebijakan mengenai pemantauan AMP

12. Sebutkan jenis kebijakan lainnya

1……………………………………………..
2……………………………………………..

13. Apakah ada dukungan dana khusus dalam melaksanakan PONEK

Bila ada, dari mana, sebutkan : ………………………….
Jumlah dama : Rp …………………….
14. Apakah kebijakan pemda yang bersifat lintas sectoral yang mendukung

keselamatan ibu (apabila tidak ada, lihat petunjuk hal 3)

15. Apakah upaya-upaya yang telah dilaksanakan di RS dalam rangka
kesehatan ibu yang diinformasikan kepada masyarakat

khususnya dalam lingkungan rumah sakit

16. Apakah ada monitoring dan evaluasi yang teratur tentang harapan

dan kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit

LEMBAR PENILAIAN
Nama :

Nama Rumah Sakit :

Nama Yang Bersangkutan :

Tanggal Penilaian :

Berilah Nilai 2 : lengkap / utin / baik

III. Dengan Sp.OG Nilai Bobot Nilai

1. Apakah ada protap tentang PONEK

2. Apakah ada protap tentang pelayanan pemeriksaan

ibu hamil

3. Apakah ada protap persalinan aman

4. Apakah ada protap persalinan nifas

5. Apakah ada protap tentang rawat gabung

6. Apakah ada protap tentang Hygiene Perineum

7. Apakah ada protap tentang tentang tindakan medis operasi

Caesar
8. Apakah ada protap tentang pelayanan kebutuhan darah

Obat dan cairan untuk pasien

9. Apakah ada protap tentang pelayanan penunjang

laboratorium & radiologi

10. Apakah ada protap pengaturan jadwal dokter, perawat,

bidan sehingga pelayanan 24 jam

11. Apakah ada protap tentang Keluarga Berencana

12. Apakah ada protap tentang imunisasi

13. Apakah ada pelatihan petugas untuk melaksanakan protap

14. Apakah ada pemberian informasi dan penjelasan tentang prosedur
 penanganan pasien kepada pasien dan keluarganya

15. Apakah angka seksio sesaria kurang dari 20%

16. Apakah pelayanan transfusi dan tindakan operasi dapat

dilaksanakan setiap saat

17. Apakah ada program survailans untuk pemantauan dan

evaluasi kasus maternal / perinatal

18. Apakah ada prosedur rujukan pasien kebidanan secara

timbal balik
19. Apakah ada pertemuan berkala dalam rangka koordinasi pelaksana
kegiatan di RS dan unit lain diluar RS (Dinkes,

Puskesmas, dll)

20. Apakah ada kelompok AMP

21. Apakah kelompok AMP mengadakan pertemuan

secara rutin
22. Apakah hasil pertemuan kelompok AMP ditulis

atau diarsipkan

LEMBAR PENILAIAN

Nama :

Nama Rumah Sakit :

Nama Yang Bersangkutan :

Tanggal Penilaian :

Berilah Nilai 2 : lengkap / rutin / baik

1 : tidak lengkap / tidak rutin / tidak baik

IV. Dengan Sp.A Nilai Bobot Nilai

1. Apakah ada protap tentang perawatan bayi baru lahir

2. Apakah ada protap tentang pencegahan infeksi nosocomial

3. Apakah ada protap tentang 10 langkah menuju keberhasilan
menyusui yang isinya terdiri dari berbagai macam protap seperti
dibawah ini :

- Ada protap tentang kegiatan menyusui di RS

- Ada protap larang memberikan makanan/minuman apapun
Selain ASI kepada bayi baru lahir kecuali indikasi medis
- Ada protap tentang pemberian ASI sesuai kebutuhan dan
keinginan Bayi (on demand)
- Ada kelompok pendukung ASI

4. Apakah anda mendapatkan kursus manajemen laktasi

5. Sebutkan kebijaksanaan yang mendukung peningkatan ASI :

a. ………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………..

6. Apakah ada tempat menyusui bila bayi dirawat khusus

7. Berapa lama bayi setelah lahir diberikan kepada ibunya

8. Adakah catatan bayi waktu pulang tentang cara

pemberian minum

9. Apakah anda sudah dilatih mengenai resusitasi neonates

 10. Apakah peralatan resusitasi dan perawatan bayi baru lahir

tersedia lengkap
11. Apakah ada program surveilans untuk pemantauan dan evaluasi

kasus matenal / perinatal

12. Apakah ada pertemuan berkala dalam rangka koordinasi pelaksanaan
kegiatan didalam RS dan unit lain diluar RS (Dinkes,puskesmas,dll)

13. Apakah ada kelompok AMP

14. Apakah kelompok AMP mengadakan pertemuan

secara rutin
15. Apakah hasil pertemuan kelompok AMP ditulis arau

Diarsipkan

LEMBAR PENILAIAN
Nama :

Nama Rumah Sakit :

Nama Yang Bersangkutan :

Tanggal Penilaian :

Berilan Nilai 2 : lengkap / rutin / baik

1 : tidak lengkap / tidk rutin / tidak baik

0 : tidak ada
VI. Dengan Penderitaan Nilai Rata-rata x Bobot
=Hasil
A. POLIKLINIK 1 2 3
Apakah ibu mendapat asuhan antenatal
di RS ini ? apabila tidak teruskan ke B.1

1. Apakah mendapat pelayanan 5T X =

2. Apakah mendapat penjelasan tentang

faktor-faktor risiko kehamilan X =

3. Apakah mendapatg penjelasan tentang gizi

pada waktu kehamilan X =

4. Apakah mendapat penjelasan tentang

manfaat ASI X =
5. Apakah mendapat penjelasan tentang

rawat gabungan X =

B. UNIT GAWAT DARURAT KEBIDANAN /

KAMAR BERSALIN

1. Apakah ibu dilayani dengan cepat X =

2. Apakah ibu diminta uang muka
 Perawatan X =

3. Apakah ibu mendapat perhatian dari

petugas secara ramah dan baik X =

4. Apakah ibu mendapat penjelasan mengenai

lama dan proses persalinan X =

5. Apakah suami ibu boleh mendampingi

selama ibu persalinan X =

6. Apakah ibu selama masa kehamilan
melakukan senam hamil dengan bimbang

petugas rumah sakit X =

C. RUANG NIFAS
1. Apakah petugas mengijinkan menengok ibu

dan bayi X =
2. Apakah ada bimbingan mengenai menyusui
yang benar, merawat bayi,tentang kesehatan

ibu dan anak X =

3.Apakah bayi dirawat bersama ibu selama

24 jam X =
4. Apakah ibu mendapat penyuluhan KB dan
pemilihan kontrasepsi sebelum meninggalkan

rumah sakit X =
5. Apakah Ibu mendapat penjelasam tentang

ASI eksklusif X =
6. Apakah ibu sesudah melahirkan memberkan

ASI dalam waktu 30 menit X =

7. Apakah ibu diberi makanan tambahan untuk

bayi pada saat di RS X =

8. Apakah bayi ibu diberi dot/kempeng pada

saat di RS X =
9. Apakah ibu tidakl diberi contoh susu

formula X =