Hasil Kalibrasi Fetal Doppler

No. …………………………………………………

Merek :
Model/Tipe :
No. Seri :
Tanggal Kalibrasi :
Tempat Kalibrasi :
Nama Ruang :
Metode Kerja : Prosedur Pengujian dan atau Kalibrasi Alat Kesehatan
( DEPKES )

I. Kondisi Ruang
1. Suhu :
2. Kelembaban Relatif :

II. Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat

1. Fisik :
2. Fungsi :

III. Hasil Pengukuran Kinerja

Terukur Kesalahan Ketidakpastian
Setting
No. Parameter Rata-rata Kesalahan Relatif Toleransi Pengukuran
Pada Standar
Pada DUT (%) (Ua)
30 ±
60 ±
Frekuensi Heart
4 120 + 5% ±
Rate (BPM)
180
240 ±

V. Keterangan
1. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan menggunakan ketidakpastian tipe A (Ua)
2. ...
3. ...

VI. Alat Yang Digunakan

1. Fetal doppler simulator, Merk : ...., Model/tipe : ...
2. Thermohygrometer, Merk : ...., Model/tipe : ...
3. ...
4. ...

VII. Petugas Kalibrasi Menyetujui :

1. … ………….
2. …

Nama ….
NIK…..