Asesmen Geriatri PDF
Asesmen Geriatri PDF
I.Identitas pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir/umur :
Alamat :
Riwayat Pekerjaan :
Jumlah cucu :
Pembiayaan Kesehatan :
a.Riwayat Medik:
1.Keluhan Utama :
2.Riwayat Pembedaan :
5.Riwayat Alergi :
6.Kebiasaan :
Merokok :
Minum Alkohol :
Olah Raga :
Minum Kopi :
RM. RI. 08
RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung – Junrejo – Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
ASESMEN GERIATRIC
7.Penapisan Depresi
RM. RI. 08
RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung – Junrejo – Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
ASESMEN GERIATRIC
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini
1.Tanda Vital
2.Berat badan
- Bercak Kemerahan :
-Decubitus :
4.Pendengaran
Ya Tidak
Dengar suara normal
Pakai alat bantu dengar
Cerumen Impaksi
5.Penglihatan
Ya Tidak
Dapat membaca huruf surat kabar
√Tanpa kaca mata
√Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
√Kanan
√Kiri
6.Mulut
Terpasang : baik/tidak
7.Leher
Keluhan tiroid :
Massa lain :
8.Dada
Teraba Massa :
9.Paru-paru
kiri kanan
Perkusi
Auskultasi
√Suara dasar
√Suara Tambahan
10.Kardio Vaskuler
a.Jantung
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b.Bising
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
d.Oedema
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
11.Abdomen
RM. RI. 08
RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung – Junrejo – Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
ASESMEN GERIATRIC
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi:
12.Rektum /anus
Ada Tidak
Tonus Spinkter Ani
Massa di Rektum
Impaksi Fecal
13.Genital/pelvis
a.Wanita :
Ya Tidak
Atrovi vaginal
Massa
Vaginitis Atroficans
Nyeri tekan
Prolaps pelvis
Lain-lain
14.Muskulo Skeletal
kaki
RM. RI. 08