PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASOSIASI KABUPATEN CIREBON

Alamat : Komplek Gor Ranggajati , Jl.Sunan Malik Ibrahim , Sumber - Kab.Cirebon .
CP : 085324675241( Barat ) / 089653882515 ( Tengah ) / 085224119441 ( Timur )
Email : pssiaskabcirebon@gmail.com

PERSYARATAN PENDAFTARAN ANGGOTA

PSSI ASKAB. CIREBON

1. JANGKA WAKTU PENDAFTARAN :

Selasa, 01 Januari s.d Jumat, 01 Februari 2019

2. TEMPAT PENDAFTARAN :
a. Timur (Yoyon Karyono : 085224119441) SMK Al Jabbar Pabuaran
b. Tengah (Andrianto : 089653882515)
c. Barat (Zaenal Muttaqin : 085324675241)

3. KETENTUAN :
Bagi Persatuan Sepak Bola (PS) Yang Sudah Menjadi Anggota PSSI Askab.
Cirebon Wajib Registrasi Ulang

4. PERSYARATAN :
a. Nama PS (Persatuan Sepak Bola)
b. Surat Permohonan Anggota
c. Formulir Pendaftaran/ Registrasi
d. Surat Pernyataan Diatas Materai Rp 6.000 ,- Tunduk Dan Patuh Kepada Statuta Dan
Regulasi PSSI Askab. Cirebon
e. Foto Copy KTP Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, Bendahara (Masing-Masing 1
Lembar)
f. Foto Copy Sertifikat Pelatih Minimal Berlisensi D (Apabila Ada) 1 Lembar
g. Daftar Pelatih
h. Daftar Susunan Pengurus
i. Surat Izin Atau Rekomendasi Tempat Latihan HomeBase
j. Surat Keterangan Dari Desa, Keberadaan PS
k. Daftar pemain
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASOSIASI KABUPATEN CIREBON
Alamat : Komplek Gor Ranggajati , Jl.Sunan Malik Ibrahim , Sumber - Kab.Cirebon .
CP : 085324675241( Barat ) / 089653882515 ( Tengah ) / 085224119441 ( Timur )
Email : pssiaskabcirebon@gmail.com

LOGO
PS

NAMA PS.
Alamat Sekretariat

........................................................................................................................................ ....

............................................................................................................................. ...............
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASOSIASI KABUPATEN CIREBON
Alamat : Komplek Gor Ranggajati , Jl.Sunan Malik Ibrahim , Sumber - Kab.Cirebon .
CP : 085324675241( Barat ) / 089653882515 ( Tengah ) / 085224119441 ( Timur )
Email : pssiaskabcirebon@gmail.com

omor : …..............................................
Perihal : Permohonan Anggota PSSI
Askab. Cirebon

Kepada Yth : Ketua PSSI Askab. Cirebon

Di
Tempat

Salam Olahraga
Dengan surat ini, kami mengajukan permohonan menjadi anggota PSSI Askab Cirebon.
Sebagai bahan pertimbangan Ketua PSSI Askab. Cirebon Provinsi Jawa Barat, dengan ini
kami lampirkan :
1. Surat Permohonan Anggota
2. Formulir Pendaftaran
3. Daftar Susunan Pengurus
4. Foto Copy KTP Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, Bendahara (Masing-Masing 1 Lembar)
5. Surat Pernyataan Diatas Materai Rp 6.000 ,- Tunduk Dan Patuh Kepada Statuta Dan
Regulasi PSSI Askab. Cirebon
6. Foto Copy Sertifikat Pelatih Minimal Berlisensi D (Apabila Ada) 1 Lembar
7. Daftar : Pembinaan Pemain, Jadwal Latihan, Daftar pelatih Dll
8. Surat Izin Atau Rekomendasi Tempat Latihan HomeBase
9. Surat Keterangan Dari Desa, Keberadaan/ Domisili PS
10. Daftar pemain

Demikian surat permohonan menjadi anggota PSSI Askab. Cirebon Provinsi ini kami
sampaikan, agar pihak yang berkepentingan memaklumi adanya.

Atas perhatian semua pihak, kami sampaikan terima kasih.

Cirebon, .................................. 2019

Ketua

.......................................................
Nama Lengkap & TTD, Stemple PS
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASOSIASI KABUPATEN CIREBON
Alamat : Komplek Gor Ranggajati , Jl.Sunan Malik Ibrahim , Sumber - Kab.Cirebon .
CP : 085324675241( Barat ) / 089653882515 ( Tengah ) / 085224119441 ( Timur )
Email : pssiaskabcirebon@gmail.com

SURAT PERNYATAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama PS : ...........................................................
Nama Lengkap Ketua : ............................................................
Nomor KTP : ............................................................
Alamat Rumah : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Nomor Telpon : .......................................................................................

Demikian Surat Pernyataan Tunduk Dan Patuh Kepada Statuta Dan Regulasi PSSI Askab.
Cirebon ini Kami Sampaikan, Dalam keadaan Sadar dan Tanpa Ada Paksaan Dari Pihak
Manapun

Cirebon, .................................. 2019

Ketua

MATERAI
6.000

.......................................................
Nama Lengkap & TTD Diatas Materai