PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SONOKIDUL
Jl. Raya Kunduran - Doplang Km. 6.Kode Pos 58255
Email : pkmsonkidblora@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SISWANTO,S.Kep, Ners

NIP : 19641228 198702 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sonokidul
Alamat : Kelurahan Kunduran RT. 08 RW. 01 Kec. Kunduran

Menerangkan bahwa UPTD Puskesmas Sonokidul bersedia ikut menanggung biaya perbaikan
sepeda motor dan biaya perawatan Ny. NORMA PURWINDIAWATI yang mengalami
kecelakaan lalu lintas dengan Ambulans UPTD Puskesmas Sonokidul pada hari Jumat,
tanggal 10 Juli 2020, dengan Sopir TRI RAHMANTO,S.Kep,Ners.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dpergunakan sebagaimana mestinya.

Sonokidul, 13 Juli 2020

Kepala UPTD Puskesmas Sonokidul

SISWANTO, S. Kep, Ners

NIP. 19641228 198702 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SONOKIDUL
Jl. Raya Kunduran - Doplang Km. 6.Kode Pos 58255
Email : pkmsonkidblora@gmail.com

No : Sonokidul, 13 Juli 2020-07-13

Lamp : Kepada
Perihal: Lap. KLL mobil Ambulans Yth. Kepala Dinas Kesehatan
No.Pol. H 7558 XX Kabupaten Blora
Di Blora

Bersama ini kami beritahukan bahwa mobil Dinas Ambulance UPTD Puskesmas Sonokidul
mengalami kecelakaan lalu lintas di jalan Gatot Subroto Blora, pada tanggal 10 Juli 2020
dengan pengemudi TRI RAHMANTO,S.Kep,Ners, dengan sepeda motor No.Pol. K 5160 QV.
Kerusakan mobil ringan, sudah dibawa kembali ke UPTD Puskesmas Sonokidul dan dalam
proses perbaikan.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Sonokidul

SISWANTO, S.Kep,Ners
NIP. 19641228 198702 1 002