Praktek Profesi Ners Manajemen Keperawatan

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas

2020
LAPORAN HASIL PERAWAT ASSOCIATE
Tanggal : 1 Juli 2020
1. Identitas Klien

Nama : Tn.V MR: xxx.xxx.004

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

TanggalMasuk : 25 Juni 2020

Tanggal Pengkajian : 1 Juli 2020

Diagnosa Medis : Efusi Pleura + bronkitis

2. Alasan Masuk
Pasien masuk melalui IGD dengan keluhan demam tinggi sudah 3 hari sebelum
masuk rumah sakit dan sesak nafas. TD : 120/80 mmHg, RR : 25x/i, HR : 103 x/i dan
T : 38,5oC.
Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluhkan demam masih ada dan sesak nafas
masih ada, TD : 120/80 mmHg, RR : 24x/i, HR : 100 x/i dan T : 38,2 oC. Tampak
penggunaan otot bantu nafas, nafas cuping hidung dan retraksi dinding dada.
3. Data Fokus
 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
DS:
 Pasien mengeluhkan sesak nafas
DO:
 RR 24x/ menit
 Nafas cuping hidung +
 Otot bantu nafas +
 Retraksi dinding dada +
 Ronkhi +
 Pasien tampak sesak
 Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
DS :
 Pasien mengeluhkan Demam
DO:
 Suhu 37,9
 Praktek Profesi Ners Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
2020
 Nadi 99x/i
 RR 24x/i
 Kulit teraba hangat
 Leukosit 16000
4. Diagnosa Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
b. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
5. DataPenunjang
 Pemeriksaan darah lengkap (28 Juni 2020) :
 Hb 9 g/dl
 Ht : 27%
 Leukosit 16.000 sel/ul darah.
 Trombosit : 330.000 sel/ul darah.
 Eritrosit : 5,5 juta sel/ul darah.

6. Terapi
 IVFD Nacl 0,9 % 8j/kolf
 Terapi oksigen 2 lpm
 Paracetamol 3x1
Praktek Profesi Ners Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
2020

LAPORAN HASIL PERAWAT ASSOCIATE

Tanggal : 1 Juli 2020
1. IdentitasKlien
Nama : Tn.Ze MR: xxx.xxx.005
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
TanggalMasuk : 17 Juni 2020
Tanggal Pengkajian : 01 Juli 2020
Diagnosa Medis : Anemia sedang + Tumor Palatum Susp.
Keganasan
2. Alasan Masuk
Pasien masuk melalui IGD dengan keluhan pembengkakan daerah palatum
yang terasa nyeri, TD : 130/80 mmHg, RR : 22x/i, HR : 100 x/i dan T :
36,5oC. Pasien melakukan eksisi biopsi pada tanggal 17 juni 2020 untuk
memeriksa jenis tumor yang dialaminya.

Saat dilakukan pengkajian Pasien mengatakan nyeri pada langit- langit lidah,
pasien mengatakan nyeri meningkat saat mulut digerakkan, pasien mengatakan
takut bergerak karena rasa nyeri yang dirasakan.

3. Data Fokus
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
DS:
 Pasien mengatakan nyeri pada langit-langit lidah
 Pasien mengatakan nyeri meningkat saat mulut digerakkan
DO:
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak memegang mulut
 Pengkajian nyeri PQRST
P: adanya bekas eksisi biopsi
Q:nyeri terasa seperti teriris
R:Pada langit-langit lidah
S:skala nyeri 4
Praktek Profesi Ners Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
2020
T: nyeri dirasakan saat istirahat dan meningkat saat mulut
digerakkan
 TD: 130/70 mmHg
 HR 90 x/i
 RR 20 x/i
b. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan kurangnya
aktivitas DS :
 Pasien mengatakan takut bergerak karena rasa nyeri
yang dirasakan
DO:
 CRT =3 detik
 Akral teraba dingin
4. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
 Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan kurangnya aktivitas
5. DataPenunjang
a. Pemeriksaan darah lengkap (30 Juni 2020) :
 Hb 10,5 g/dl
 Ht : 27%
 Leukosit 9.000 sel/ul darah.
 Trombosit : 330.000 sel/ul darah.
 Eritrosit : 5,5 juta sel/ul darah.

6. Terapi
 IVFD Nacl 0,9 % 8j/kolf
 Terapi oksigen 2 lpm
 Vitamin K 3x1
 Ranitidine 2x1
Praktek Profesi Ners Manajemen Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
2020

Kelompok
P’19