KELAS ONLINE KARS

INSTRUMEN AKREDITASI RS KOMISI AKREDITASI RS (KARS)

SESUAI DENGAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN R.I
NO. H.K.01.07/MENKES/1128/2022 TENTANG STANDAR AKREDITASI
RUMAH
SAKIT
HARI SENIN – SELASA TANGGAL 30 – 31 MEI 2022

Instrumen Survei
KARS : Pengkajian
Pasien (PP)
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,
MHKes, FISQua
 STARKES SNARS 1.1.
Asesmen Pasien
B : 3.Pengkajian Pasien (AP)Standar EP Standar EP Standar EP
(PP) 1 AP 1 4 13 AP 5 5 30 AP 6 5
Bab Pengkajian Pasien (PP) PP saja 2 AP 1.1 5 14 AP 5.1 6 31 AP 6.1 6
Standar EP No Standar EP
PP 1. 4 3 AP 1.2 7 15 AP 5.2 4 32 AP 6.2 4
21 Std 58 EP 1
2 PP 1.1. 6 4 AP 1.3 5 16 AP 5.3 4 33 AP 6.3 4
3 PP 1.2. 4 5 AP 1.4 3 17 AP 5.3.1 4 34 AP6.3.1 4
4 PP 1.3. 2
5 PP 2. 4 6 AP 1.4.1 3 18 AP 5.3.2 4 35 AP 6.4 3
5 Std 20 EP 7 AP 1.5 3 19 AP 5.4 3 36 AP 6.5 9
Yan Lab & Yan Darah 8 AP 1.6 2 20 AP 5.5 9 37 AP 6.6 4
No Standar EP 9 AP 2. 4 21 AP 5.6 3 38 AP 6.7 6
2
Yan Radiologi Klinik
6 PP 3. 10 AP 2.1 2 22 AP 5.7 7 39 AP 6.8 4
No Standar EP
7 PP 3.1. 2
16 PP 4. 2 11 AP 3 3 23 AP 5.8 3
8 PP 3.2. 2
17 PP 4.1. 2 12 AP 4 3 24 AP 5.9 5
9 PP 3.3. 4
18 PP 4.2. 2
10 PP 3.4. 2 25 AP 5.9.1 2
19 PP 4.3. 4
11 PP 3.5. 2 26 AP 5.10 4
20 PP 4.4. 2
12 PP 3.6. 2 21 PP 4.5. 2 27 AP 5.11 3
13 PP 3.7. 2 6 Std 14 EP
14 PP 3.8. 2 28 AP5.11.1 2
15 PP 3.9. 4 29 AP5.11.2 2
10 Std 24 EP AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 39 Std 163 EP
EP
c. Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan
Darah

Standar PP 3.Pelayanan tersedia untuk memenuhi

pasien sesuailaboratorium
kebutuhan peraturan perundangan.

Elemen Penilaian PP 3.
a) RS menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di RS.
b) Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu,
sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
 Penataan organisasi Bukti pengintegrasian a.l.::
pelayanan shg menjadi 1. Pengelola Pelayanan Lab PP
TERINTEGRASI 3, 3.1
2. “Satu pintu utk keluar” &
Ka Rujukan
Analog untuk Pelayanan PP 3 & 3.8.
 Pelayanan RIR Lab 3. Kredensial PP 3.2.
 Pelayanan Terintegrasi 4. Kerangka waktu pem PP 3.3.
Inst
Anestesi 5. Pengelolaan Logistik PP 3.4.
Lab
6. Pengelolaan Spesimen PP
Lab 3.5.
“IGD Lab 7. Nilai normal PP 3.6
” “ICU 8. Prgram Kendali
SiapkanMutu PP 3.7.
” • Tabel Daftar
Lab Yan Lab,
“Bag La Lokasi, SDM
Lab X” b pelaksana
“Anak “Pelayanan” PA • Juga Yan Lab
” Lab di Ruang, POCT Luar
PP 3.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan regulasi R 1) Regulasi tentang pelayanan 10 T
tentang pelayanan laboratorium penetapan laboratorium 5 P
di RS. terintegr di rumah sakit. (Sesuai penjelasan pada Maksud 0 T
asi dan S
Tujuan). T
2) Regulasi termasuk : T
a.pemeriksaan laboratorium keluar melalui satu pintu :
Laboratorium rumah sakit.
b.manajemen risiko laboratorium.
c.kondisi bila terjadi kekosongan reagensia.
d.kompetensi staf klinis dan nakes lainnya
e.tatakelola pelayanan darah dan produk darah

2. Pelayanan laboratorium D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium buka 24 10 T

buka jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan 5 P
24 jam, 7 (tujuh) hari pasien. 0 T
seminggu, sesuai dengan W S
kebutuhan pasien. *Staf unit laboratorium. T
47
T
 Maksud dan Tujuan PP 3. RS mempunyai sistem utk menyediakan pelayanan lab, meliputi yan patologi klinis,
dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan populasi pasiennya, dan
PPA. Organisasi pelayanan laboratorium yg di bentuk dan diselenggarakan sesuai peraturan
perundangan Di RS dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama dan juga pelayanan
laboratorium
lain, misalnyalab Patologi lab (induk),
maka harus diatur secara organisatoris pelayanan
,laboratoriumAnatomi , denganMikrobiologi pengaturan kepala pelayanan laboratorium terintegrasi
terintegrasi
membawahi tentang
semua jenis pelayanan laboratorium di RS . yg
Salah satu pelayanan lab di ruang rawat (Point of Care Testing) yg dilakukan oleh perawat ruangan harus
memenuhi persyaratan kredensial. Pelayanan lab, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di dalam RS
dan rujukan sesuai dengan peraturan perundangan. RS dapat juga menunjuk dan menghubungi
para spesialis di bidang diagnostik khusus , seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi. Jika diperlukan RS
memilih sumber dari ini berdasar rekomendasi dari pimpinan lab di RS. Sumber dari luar tsb dipilih oleh
RS karenaluar
memenuhi peraturan perundangan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan rujukan
keluar, harus melalui lab RS.
Standar PP 3.1. RS menetapkan bahwa seorang yg kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.

Elemen Penilaian PP 3.1.

a) Direktur RS menetapkan penanggung jawab laboratorium yg
memiliki kompetensi sesuai ketentuan perUUan.
b) Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium
sesuai poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
PP 3.1.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Direktur RS R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab laboratorium yang 10 TP
menetapkan
penanggung jawab memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan 5 TS
laboratorium yg 0 TT
memiliki
kompetensi sesuai
ketentuan perUUan.

2. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan tanggung jawab pimpinan lab sesuai 10 T
pelaksanaan poin 5 P
tanggung jawab a)- e) pada maksud dan tujuan: a) Menyusun dan evaluasi 0 T
pimpinan regulasi. S
b)Pengawasan pelaksanaan administrasi. c) Melaksanakan T
program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan T
laboratorium sesuai program mutu laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas
poin a) dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di RS.
- e) pada maksud dan
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
tujuan.
W laboratorium. e) Mereview dan menindak lanjuti hasil 50
pemeriksaan laboratorium rujukan.
Maksud dan Tujuan PP 3.1Pelayanan lab berada dibawah pimpinan seorang yg
kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perUUan. Pimpinan lab bertanggung
jawab mengelola fasilitas dan pelayanan lab, termasuk pemeriksaan Point-of-care testing
(POCT), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti
pelatihan, manajemen logistik dsb.
Tanggung jawab pimpinan laboratorium a.l. :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan
program mutu lab dengan program MFK serta program PPI di RS.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan lab.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan.
Ada contoh untuk pelaksanaan UTW Kepala Lab dibuat pedoman rincian kegiatan kerja .
• Menyusun dan evaluasi regulasi :
o Tiap bulan rapat mengevaluasi regulasi
o Rapat koordinasi dengan KSM menentukan prosedur pemeriksaan yang akan dikembangkan
o ……
• Pengawasan pelaksanaan administrasi :
o Menggunakan Form Ceklis
o Tiap minggu memembaca laporan jumlah pasien, jumlah pemeriksaan, penerimaan dsb
o Periodik menyampaikan laporan…...
o Memberi masukan tentang penilaian kinerja staf untuk diusulkan…..
o ….
• Melaksanakan program kendali mutu :
o Merencanakan topik terkait PME
o Melakukan monitoring, evaluasi dan memberi masukan terhadap tugas dari Tim Mutu
o Melaporkan program Kendali Mutu kepada Komite Mutu secara berkala
o ……
• Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
o Monitoring dan mereview pelaksanaan pelayanan semua laboratorium di Rumah Sakit.
o Monitoring hasil pemeriksaan laboratorium dengan POCT di ruangan
o Melaksanakan survei kepuasan pelanggan internal dan eksternal pelayanan semua laboratorium di Rumah Sakit dan menindaklanjuti hasil survei.
o …….
• Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
o Memberi penugasan kepada staf untuk mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
o Membaca laporan tahunan tentang hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
 Standar PP 3.2. Staf laboratorium mempunyai pendidikan,
pengalaman yg dipersyaratkan utk mengerjakan
pelatihan, kualifikasi dan
pemeriksaan. Elemen Penilaian PP 3.2.
a) Staf lab yang interpreta i telah memenuhi persyaratan
Staf lab dan staf lain syg melaksanakan
membuat kredensial.
pemeriksaan termasuk yg
b) Point-of-care testing (POCT),
mengerjakan
memenuhi persyaratan kredensial.

Maksud dan Tujuan PP 3.2.Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan RS bagi
mereka yg memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan lab, termasuk yg
mengerjakan pemeriksaan di TT pasien Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yg
(POCT). dan berwenang. Pengawasan terhadap staf yg mengerjakan pemeriksaan diatur oleh regulasi RS. Staf
kompeten
pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang pendidikan
dan pengalaman. Unit kerja lab menyusun dan melaksanakan pelatihan staf yg memungkinkan staf mampu melakukan
tugas sesuai dengan uraian tugasnya.
PP 3.2.
Elemen Penilaian Instrumen Survei Skor
1. Staf lab KARS
D Bukti Staf Medis laboratorium yang membuat interpretasi 10
yang
membuat TP telah memenuhi persyaratan kredensial. 5 TS
telah memenuhi
interpretasi 0 TT
persyaratan kredensial. *Komite medis
W *Sub komite
kredensial
2. Staf lab dan staf D Bukti
*Staf medis.
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan 10 TP
yg melaksanakan
lain pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-care 5 TS
pemeriksaan testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial. 0 TT
termasuk yg
mengerjakan Point- W *Kepala /staf unit
of-care testing
memenuhi laboratorium
(POCT),
persyaratan
kredensial *Staf klinis.
. 54
Standar PP 3.3. RS kerangka waktu penyelesaian regula
dan pemeriksaan segera
menetapkan pemeriksaan r
(cito). Elemen Penilaian
PP 3.3.
a) RS menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian
b) pemeriksaan
Terdapat bukti lab
pencatatan
regular dandan evaluasi
cito. waktu penyelesaian pemeriksaan 
lab.Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan reguler
c) Terdapat
cito. bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan lab
d) rujukan.
Maksud dan Tujuan PP 3.3. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab.
Penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan segera (cito),
a.l. dari unit GD, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan hasil pemeriksaan.
Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau lab rujukan, kerangka waktu melaporkan
hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan RS.
PP 3.3.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan dan R Regulasi rumah sakit tentang pengaturan kerangka waktu 10 T
menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito. 5 P
penyelesaian D Bukti penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan 0 T
pemeriksaan lab regular cito sesuai kerangka waktu yang ditetapkan dalam S
dan cito. regulasi RS. T
T
2. Terdapat bukti D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu 10 T
pencatatan dan evaluasi penyelesaian 5 P
waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. 0 T
pemeriksaan lab.  reguler W S
*Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab data. T
T
3. Terdapat bukti D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu 10 TP
pencatatan dan penyelesaian 5 T
evaluasi waktu pemeriksaan cito. 0 S
penyelesaian W T
pemeriksaan cito. *Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab data. T
4. Terdapat bukti D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi pelayanan 10 56 TP
Standar PP 3.4. RS memiliki pengelolaan semua reagensia dan
evaluasi
prosedursecara berkala esensial di
pelaksaksanaannya. Elemen Penilaian
PP 3.4.
a) Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
b) Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ audit semua reagen.
Maksud dan Tujuan PP 3.4. RS menetapkan reagensia dan bahan2 lain yg selalu harus ada utk
didistribusikan
pelayanan lab bagisesuai prosedur
pasien. yg ditetapkan.
Suatu proses yg efektifDilakukan
utk pemesananauditatau
secara periodikketersediaan
menjamin utk semua
reagensia
reagensia esensial
esensial utk
danmemastikan akurasi
bahan lain yg dan presisi
diperlukan. Semuahasilreagensia
pemeriksaan, a.l. utk
disimpan danaspek penyimpanan,
label, kadaluarsa dan fisik. Prosedur tertulis memastikan pemberian label secara lengkap dan akurat
utk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.
PP 3.4.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Terdapat bukti O 1)Bukti tentang pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan 10 TP
pelaksanaan semua dan diberi label, termasuk tanggal kadaluwarsa, kondisi fisik 5 T
reagensia esensial reagensia. 0 S
disimpan dan diberi 2)Bukti tentang pelaksanaan distribusi sesuai prosedur T
label, serta dari pembuatnya atau instruksi pada T
didistribusi sesuai W kemasannya.
prosedur dari
pembuatnya atau *Kepala/staf unit laboratorium
instruksi pada *Staf unit farmasi
kemasannya.
2. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10 T
pelaksanaan evaluasi/ 1)Bukti form ceklis 5 P
audit semua reagen. 2)Bukti pelaksanaan audit minimal terdiri dari aspek 0 T
penyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa dan kondisi S
fisik. T
W T
58
 Form Audit
(Std PP 3.4 EP b) Reagensia
Tgl : ….(bulanan)
……
1 2 3 4
Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Aaaaa V V V V
Bbbbb V V V V
Cccccc V V V V
…
….

KKAARRSS, Nico AA.. 59

Lumeennta
Standar PP 3.5. RS memiliki prosedur untuk cara pengambilan,
pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan
spesimen.
a Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d)
)Elemen
tujuan.Terdapat
Penilaian bukti
PP 3.5.
pelaksanaan
pada evaluasi/ audit semua
maksud dan
b) reagen.
Terdapat bukti pemantauan dan terhadap pengelolaan
evaluasi spesimen.
Maksud dan Tujuan PP Prosedur pelayanan laboratorium meliputi minimal
3.5. tapi
tidak terbatas pada:
a) Permintaan pengumpulan
b)Pengambilan, pemeriksaan.dan identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).
PP 3.5.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Pengelolaan D Bukti tentang pelaksanaan pengelolaan spesimen sesuai 10 T
spesimen regulasi meliputi: 5 P
dilaksanakan sesuai a)Permintaan pemeriksaan. 0 T
poin a) b)Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi S
- d) pada maksud dan spesimen. T
tujuan.Terdapat bukti c)Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan T
pelaksanaan evaluasi/ spesimen.
audit semua reagen. d)Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen
W (tracking).

*PPA
*Staf unit laboratorium.
2. bukti D Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 10 T
Terdapat terhadap pengelolaan spesimen. 5 P
pemantauan dan 0 T
evaluasi W *Kepala unit laboratorium S
terhadap pengelolaan *Staf unit laboratorium. T
spesimen. 61 T
Standar PP 3.6.RS nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi
menetapkanhasil laboratorium
pelaporan dan
klinis.

a) RS menetapkan
Elemen Penilaian PPdan
3.6.mengevaluasi rentang nilai normal untuk
interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium  Regulasi & bukti
evaluasi
b) klinis.
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai
normal.

Maksud dan Tujuan PP 3.6. RS menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis
pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik, baik sebagai bagian dari
pemeriksaan
pemeriksaanatau melampirkan
dilakukan daftar terkini,rujukan,
oleh laboratorium nilai inirentang
yg ditetapkan pimpinan .lab.
nilai diberikan Jika
Selalu
dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
harus .
PP 3.6.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS dan R Regulasi tentang penetapan rentang nilai normal untuk 10 TP
menetapkan interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis dan dilakukan 5 T
mengevaluasi evaluasi. 0 S
rentang nilai normal T
untuk interpretasi, T
pelaporan hasil
laboratorium  Regulasi
klinis.
& bukti
evaluasi
2. Setiap hasil D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang 10 T
pemeriksaan nilai normal 5 P
laboratorium 0 T
dilengkapi dengan W *Kepala unit laboratorium S
rentang nilai normal. *Staf unit laboratorium. T
T
63
Standar PP 3.7. RS melaksanakan prosedur kendali mutu
pelayanan lab, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.

Elemen Penilaian PP 3.7.

a) Terdapat bukti bahwa unit lab telah melakukan Pemantapan Mutu
Internal
(PMI) secara rutin yg meliputi poin a- e pada maksud dan
b) Terdapattujuan.
bukti bahwa unit lab telah melakukan Pemantapan
MutuEksternal(PME) secara
rutin.
PP 3.7.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan 10 TP
bahwa unit Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin 5 T
lab telah melakukan a-e pada maksud dan tujuan: 0 S
Pemantapan Mutu a)Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil T
Internal (PMI) secara rentang nilai; T
rutin yg meliputi b)Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang
poin a- e pada kompeten;
maksud dan tujuan. c)Reagensia di tes;
d)Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e)Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;
W
*Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.
2. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah 10 T
bahwa unit lab telah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) 5 P
melakukan secara rutin. 0 T
Pemantapan Mutu W S
Eksternal *Kepala unit laboratorium T
(PME) secara rutin. *Staf unit laboratorium. 65 T
Maksud dan Tujuan PP 3.7. Kendali mutu yg baik sangat esensial bagi pelayanan
laboratorium agar laboratorium daat memberikan layanan prima. Program kendali
mutu pemantapan mutu internal (PMI) mencakup tahapan praanalitik, analitik dan
pascaanalitik yg memuat a.l. :
a) Validasi yg digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
b) tes
Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten; c)
d) Reagensia di tes;
e) Koreksi cepat jika ditemukan
f) Dokumentasi hasilkekurangan;
dan tindakan koreksi ; dan
PME - Pemantapan Mutu
Eksternal.
Standar PP 3.8. RS bekerjasama lab yang
dengan rujukan terakreditasi.
Elemen Penilaian PP
3.8. Unit laboratorium memiliki
a) sertifikat akreditasi lab yang
bukti berlaku. rujukan masih
b) Telah pemantauan dan evaluasi pelayana kontra sesua
dilakukan kerjasama
dengan kesepakatan kedua belah pihak. n k i

Maksud dan Tujuan PP 3.8. Untuk memastikan pelayanan yang aman dan bermutu RS
memiliki perjanjian kerjasama dengan lab rujukan. Perjanjian kerjasama ini bertujuan agar RS
memastikan bahwa lab rujukan telah memenuhi persyaratan dan terakreditasi. Perjanjian kerjasama
mencantumkan hal2 yg harus ditaati kedua belah pihak dan perjanjian dievaluasi secara berkala
oleh pimpinan RS.
PP 3.8.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Unit laboratorium D Bukti tentang unit laboratorium memiliki bukti sertifikat 10 T
memiliki bukti akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku. 5 P
sertifikat akreditasi 0 T
lab rujukan yang W *Kepala unit laboratorium S
masih berlaku. *Staf unit laboratorium. T
T
2. Telah dilakukan D Bukti perjanjian kerjasama dengan laboratorium rujukan dan 10 TP
pemantauan dan dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak 5 TS
evaluasi kerjasama sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. 0 TT
pelayanan kontrak
sesuai dengan W *Kepala unit laboratorium
kesepakatan kedua *Staf unit laboratorium.
belah pihak.

68
Standar PP 3.9. RS menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah
dan
menjamin pelayanan yg diberikan sesuai peraturan dan perUUan dan standar
pelayanan. Elemen Penilaian PP 3.9.
a) RS menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
di RS. ndarah
pelayanan dibawah tanggung jawab seorang staf yg
b)Penyelenggara
RS telah melakukan darah pemantauankompeten.
dan evaluasi mutu terhadap
a c)pelayanan darah di penyelenggaran
RS.
d) RS proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberiandarah
menerapkan dan
produk darah.
Maksud dan Tujuan PP 3.9. Jika terdapat pelayanan yg direncanakan untuk penggunaan darah
dan produk darah, maka dalam hal ini diperlukan persetujuan tindakan khusus. RS mengidentifikasi
prosedur berisiko tinggi di dalam perawatan yg membutuhkan persetujuan, diantaranya adalah
pemberian darah dan produk darah.
PP 3.9.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS regulasi R RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan 10 T
menerapkan pelayanan darah. 5 P
tentang D Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah di RS 0 T
penyelenggaraan sesuai regulasi. Lihat juga Std PAP 2.5. S
pelayanan di RS. *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah) T
darah *Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah). T
W
2. Penyelenggaraan D Bukti tentang penyelenggaraan pelayanan darah dibawah 10 TP
pelayanan tanggung jawab seorang staf yg kompeten. 5 T
darah dibawah tanggung W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah) 0 S
jawab seorang staf yg *Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah). T
kompeten. T
3. RS telah melakukan D Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 10 TP
pemantauan dan evaluasi mutu 5 T
mutu terhadap W terhadap penyelenggaran pelayanan darah di RS. 0 S
penyelenggaraan pelayanan *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah) T
darah di RS. *Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah). T
4. RS proses D 1)Bukti tentang pelaksanaan penjelasan tentang tujuan, manfaat, 10 TP
menerapkan risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. 5 TS
persetujuan tindakan untuk 2)Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah 0 TT
Maksud dan Tujuan PAP 2.3. Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai
peraturan perundangan meliputi antara lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent);
b) permintaan darah;
c) tes kecocokan;
d) pengadaan darah;
e) penyimpanan darah;
f) identifikasi pasien;
g) distribusi dan pemberian darah; dan
h) pemantauan pasien dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta
melakukan pemantauan dan evaluasi.
 PAYUNG HUKUM PELAYANAN DARAH

Peraturan PMK
PMK No.
Pemerintah No. 83/2014 PMK No. 92/2015 Pedoman
UU No. 91/2015
Tentang Tentang Juknis CPOB
36/2009 No. 7/2011
UTD, Tentang Kerjasama PKM, untuk UTD
Tentang Tentang Standar UTD dan RS dalam dan Pusat
Kesehatan Pelayana BDRS &
Pelayana Pelayanan Darah Plasma-
n Darah Jejaring n Darah untuk pheresis
Pelayana
menurunkan AKI
n
Darah

72
 PERMENKES NO. 83 TAHUN 2014
TENTANG UTD, BDRS DAN JEJARING
PELAYANAN
TRANSFUSI DARAH

UTD
• Jenis, pengorganisasian, persyaratan, perijinan dan
penyelenggaraan UTD, serta pencatatan, pelaporan,
dan pembiayaan pelayanan darah

BDRS
• Penyelenggaraan, persyaratan, pengorganisasian,
pencatatan, pelaporan dan pembiayaan BDRS

Jejaring Pelayanan Darah

• Jejaring penyediaan darah dan informasi
• Pembinaan dan pengawasan 73
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring

Pasal 40 Pasal 41 Pasal 42

BDRS = unit pelayanan
Setiap RS wajib yang ditetapkan oleh
memiliki Dalam hal BDRS belum direktur RS dan dapat
BDRS mampu melakukan tugas menjadi bagian dari
BDRS dapat melakukan kerja laboratorium medik di RS
sama dengan BDRS lain
atau merujuk ke UTD
UTD RS merangkap wilayahnya
sbg BDRS
Wajib memasang papan
nama

74
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring

Pasal 49: Tenaga Pasal 55

• Teknisi transfusi darah; • Tenaga administrasi paling dg

keterampilan manajemen data,
dan/atau pencatatan dan pelaporan
• DIII Ahli Teknologi Lab Medik
bersertifikat pengetahuan dan
keterampilan pengolahan,
penyimpanan, distribusi darah
dan uji saring serologi
pratransfusi

75
 TUGAS BDRS
Perencanaan kebutuhan darah dan menerima darah
yang sudah diuji saring dari UTD

Menyimpan dan memantau persediaan darah

Melakukan uji silang serasi

Melakukan rujukan silang serasi

76
 TUGAS BDRS

Menyerahkan darah yang cocok bagi pasien

Melacak penyebab reaksi transfusi

Mengembalikan darah yang tidak layak pakai ke UTD

77
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
 INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Permintaan darah
• Dokumen perencanaan kebutuhan darah
• Formulir permintaan darah
– Transportasi darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan transportasi
• Jumlah darah yang rusak selama transportasi
– Penyimpanan darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan penyimpanan
• Kendali mutu komponen darah
• % kerusakan komponen darah akibat penyimpanan
• Jumlah kejadian penyimpangan suhu penyimpanan
• % screen-hold
79
 INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Uji imunohematologi
• % perbedaan hasil uji gol darah di UTD vs BDRS
• Uji kecocokan
• Uji antibodi darah pasien
– Hemovigillance
• % reaksi transfusi
• % reaksi transfusi yang dirujuk ke BDRS dan UTD
• Pembahasan reaksi transfusi
– Distribusi Darah
• % pendistribusian darah melalui BDRS dan langsung ke pasien
• % pengembalian darah dari rungan karena kerusakan selama distribusi
• % penggunaan darah di ruangan sesuai intruksi penggunaan

80
 “Instrumen Survei KARS :
Pengkajian Pasien (PP)”

TERIMA KASIH
KELAS ONLINE KARS dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes,
INSTRUMEN AKREDITASI RS KOMISI AKREDITASI RS (KARS) SESUAI
DENGAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN R.I FISQua
NO. H.K.01.07/MENKES/1128/2022 TENTANG STANDAR AKREDITASI RUMAH
SAKIT
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
HARI SENIN – SELASA TANGGAL 30 – 31 MEI 2022
95