KEBUTUHAN DOKUMEN TOTAL

POKJA PELAYANAN PASIEN (PP) CARE OF PATIENTS (COP)

STATUS
NO. NAMA DOKUMEN STANDAR PIC KETERANGAN
YA TIDAK

1. Kebijakan pelayanan umum PP.1

2. Uraian tugas dari siapa saja pemberi PP.1
layanan yang seragam / masing-masing
staf
3. Panduan / SPO Nursing Care Plan PP.2

4. Kebijakan tentang standar asuhan PP.2

keperawatan khusus --> pengkajian
keperawatan
5. Juknis pengisian semua form asuhan PP.2

6. Kebijakan Morning Meeting PP. 2

7. Kebijakan Assesment Pasien PP. 2

8. SPO DPJP PP.2
9. Form CPPT PP.2

10. Form IGD terintegrasi PP.2

11. SPO CPPT PP.2

12. SPO Pengisian CM IGD PP.2

13. SPO SOAP PP.2

14. Kebijakan Pelayanan Rehab Medik

15. Pedoman Pelayanan Rehabilitasi Medik PP.2

16. SPO Rehab Medik PP.2

17. Lembar Pengkajian Rehabilitasi Medik PP. 2

18. SPO permintaan pemeriksaan penunjang PP.2

radiologi dan lab
19. SPO Radiologi / lab untuk pasien yang PP. 2
datang tanpa surat pengantar
20. Kebijakan Pendaftaran / admisi pasien PP. 2
Kebijkan APK
21. SPO Pendaftaran Pasien Rajal & Ranap PP. 2

22. SPO Admisi Pasien di TPPRI PP. 2

23. SPO Pasien harus menunggu PP. 2

24. SPO Observasi Pasien PP. 2

25. SPO Pengelolaan pasien bila bed penuh PP. 2

26. SPO Pemberian Informasi bila ada PP. 2

penundaan pelayanan
27. SPO Assembling rekam medis PP. 2

28. SPO Pelayanan Anestesi & Bedah

29. SPO Pemberian informasi dan edukasi PP. 2.3.

30. Sertifikat pelatihan PP. 3.
31. Kebijakan Pelayanan Pasien Risiko Tinggi PP. 3
32. SPO Syok Anafilaktik PP. 3.1.
33. Kebijakan Pelayanan IGD PP. 3.1
34. Pedoman Pelayanan IGD PP. 3.1

35. Pedoman Pengorganisasian IGD PP. 3.1

36. SPO Penanganan alergi obat / tranfusi PP. 3.1.

37. SPO Penanganan syok kardiogenik PP. 3.1.

38. SPO Penanganan syok hipovolemik PP. 3.1.

39. SPO Penanganan syok hemorrhagic PP. 3.1.

40. SPO Penanganan Kejang PP. 3.1.

1
 STATUS
NO. NAMA DOKUMEN STANDAR PIC KETERANGAN
YA TIDAK

41. SPO Penanganan Bencana Massal PP. 3.1.

42. SPO Triase PP. 3.1.

43. SPM Medis PP 3.

44. SPO RJP Dewasa PP. 3.1.

45. SPO RJP Anak PP. 3.1.

46. SPO RJP Bayi PP. 3.1.

47. Panduan Kode biru dijadikan SPO saja PP. 3.2.

48. SPO Kode biru PP. 3.2.

49. Pengaktifan kode emergency PP. 3.2.

50. Kebijakan kode biru PP. 3.2.

51. Form Kode Biru PP. 3.2.

52. SPO Pengisian Form Kode Biru PP. 3.2.

53. Kebijakan Bank Darah PP. 3.3.

54. Pedoman Pelayanan Bank Darah PP. 3.3.

55. SPO Prosedur cross match PP. 3.3.

56. SPO Pemberian darah PP. 3.3.

57. SPO Pemberian darah yang inkompatibel PP. 3.3.

58. SPO Permintaan darah dari ruang rawat PP. 3.3.

inap
59. Form permintaan ulang darah / titip darah PP. 3.3.
di BDRS
60. SPO Pelayanan darah PP. 3.3.

61. SPO Penyerahan darah PP. 3.3.

62. SPO Penyimpanan darah dan komponen PP. 3.3.

darah
63. SPO Pembuangan darah PP. 3.3.

64. SPO Pembatalan darah PP. 3.3.

65. SPO Pemberian tranfusi darah di ruangan PP. 3.3.

66. SPO Order Darah ke PMI PP. 3.3.

67. Donor darah darurat bila stok darah PMI PP. 3.3.
kosong di bulan puasa
68. MOU ke PMI PP. 3.3.

69. SPO Pemberian darah pada bayi dan PP. 3.3.

neonates / bayi

70. SPO Penanganan Reaksi Tranfusi darah PP. 3.3.

71. Kebijakan pelayanan ICU / PICU-NICU PP. 3.4.

72. Pedoman pelayanan ICU / PICU-NICU PP. 3.4.

73. Kebijakan pelayanan HCU PP. 3.4.

74. Pedoman pelayanan HCU PP. 3.4.

75. Pedoman pengorganisasian ICU / HCU / PP. 3.4.

PICU / NICU

2
 STATUS
NO. NAMA DOKUMEN STANDAR PIC KETERANGAN
YA TIDAK

76. SPO Pengisian Status Harian ICU PP. 3.4.

77. SPO Monitoring Balance Cairan PP. 3.4.

78. SPO Suction lewat ETT PP. 3.4.

79. Sertifikasi perawat ICU / HCU PP. 3.4.

80. SPO Penanganan pasien koma PP. 3.4.

81. SPO perawatan pasien koma PP. 3.4.

82. SPO Pemasangan ventilator PP. 3.4.

83. SPO Perawatan pasien dengan ventilator PP. 3.4.

84. SPO Pelepasan ventilator PP. 3.4.

85. SPO Penyapihan ventilator PP. 3.4.

86. SPO Pelepasan ventilator atas PP. 3.4.

permintaan keluarga
87. SPO Setting ventilator tiap merk PP. 3.4.

88. SPO Pengoperasian ventilator tiap merk PP. 3.4.

89. SPO Perawatan Pasien dengan ventilator PP. 3.4.

90. Panduan perawatan pasien terminal PP. 3.4.

91. SPO Transfer pasien ICU ke radiologi PP. 3.4.

92. SPO Transfer pasien ICU / HCU ke PP. 3.4.

ruangan
93. SPO Transfer pasien ruangan ke ICU / PP. 3.4.
HCU
94. SPO Transfer pasien ICU / HCU ke OK PP. 3.4.
dengan ventilator
95. SPO Transfer pasien OK ke ruangan PP. 3.4.

96. SPO Monitoring balans cairan PP. 3.4.

97. SPO Penanganan dini gagal nafas PP. 3.4.

98. SPO Pencegahan VAP PP. 3.4.

99. SPO Penerimaan rujukan dari RS lain PP. 3.4.

100. SPO Pemasangan Endotracheal Tube

101. Formulir penerimaan pasien ICU PP. 3.4.

102. SPO Pelayanan pasien ICU PP. 3.4.

103. SPO Pelayanan Pasien PICU / NICU PP. 3.4.

104. Kompetensi perawat ICU /PICU / NICU PP. 3.4.

105. Kriteria pasien masuk ICU dan HCU PP. 3.4.

106. Pedoman Pelayanan Peristi PP. 3.4.

107. Kebijakan Pelayanan Peristi PP. 3.4.

108. SPO Peristi PP. 3.4.

109. Kebijakan Ruang Cohorting - PPI PP. 3.4

110. SPO Perawatan pasien dengan sistem PP. 3.4.

cohorting
111. SPO Pembersihan Rg Cohorting PP. 3.4.

112. Kebijakan dialisis PP. 3.6.

113. Pedoman Pelayanan Dialisis PP. 3.6.

114. Jadwal On Call Petugas HD PP. 3.6.

3
 STATUS
NO. NAMA DOKUMEN STANDAR PIC KETERANGAN
YA TIDAK

115. Pedoman Pengorganisasian Rawat Jalan PP. 3.6.

116. Form Skrining Pasien HD / status harian PP. 3.6.

117. Alur Pelayanan Dialisis PP. 3.6.

118. SPO Penerimaan pasien baru untuk HD PP. 3.6.

119. SPO akses cimino PP. 3.6.

120. SPO Perawatan akses cimino PP. 3.6.

121. SPO Perawatan Double Lumen (catheter PP. 3.6.

vena cava)
122. SPO Mengakhiri proses HD PP. 3.6.

123. SPO Standar Asuhan Gizi pada pasien PP. 3.6.

gagal ginjal
124. SPO Pengelolaan Dialiser Ulang PP. 3.6.

125. SPO Rinsing PP. 3.6.

126. SPO Perawatan Mesin HD biasa PP. 3.6.

127. SPO Perawatan Mesin HD untuk hepatitis PP. 3.6.

128. Dokumentasi Baku mutu air RO PP. 3.6.

129. MoU dengan Badan Pemeriksa Air RO PP. 3.6.
130. Form Pengkajian butuh restraint PP. 3.7.

131. Form Persetujuan restraint khusus PP. 3.7.

132. Kebijakan restraint PP. 3.7.

133. SPO Pelaksanaan Restraint PP. 3.7.
134. SPO Pemasangan infus PP. 3.8.
135. SPO Sekuriti keliling PP. 3.8.

136. SPO Korban kekerasan PP. 3.8.

137. SPO Perawatan pasien usia muda dan PP. 3.8.

ketergantungan
138. SPO Perawatan pasien lanjut usia PP. 3.8.

139. UU yang Mengatur Gizi PP. 4 & 5.

140. Kebijakan Pelayanan Gizi PP. 4 & 5.

141. Pedoman Pelayanan Gizi PP. 4 & 5.

142. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Gizi PP. 4 & 5.

143. SPO Pemesanan menu pagi PP. 4 & 5.

144. SPO Distribusi Makanan PP. 4 & 5.

145. SPO serah terima makanan dari petugas PP. 4 & 5.

gizi ke petugas distribusi
146. SPO distribusi makanan bagi pasien PP. 4 & 5.

147. SPO Penyiapan makanan pasien PP. 4 & 5.

148. SPO Pemberian makanan dari luar RS PP. 4 & 5.

149. Daftar makanan penukar PP. 4 & 5.

150. SPO Penyimpanan makanan kering PP. 4 & 5.

151. SPO Penyimpanan makanan basah PP. 4 & 5.

152. SPO Penyimpanan nutrisi enteral PP. 4 & 5.

153. SPO Asuhan Gizi PP. 4 & 5.

154. SPO Monitoring evaluasi gizi PP. 4 & 5.

155. Form pengkajian gizi PP. 4 & 5.

156. SPO Pembersihan Perbagian Instalasi PP. 4 & 5.

Gizi

4
 STATUS
NO. NAMA DOKUMEN STANDAR PIC KETERANGAN
YA TIDAK

157. SPO Pest Control dari pihak ketiga PP. 4 & 5.

158. Kriteria petugas gizi yang harus diliburkan PP. 4 & 5.

/ standar kosmetik petugas gizi / Personal
hygiene
159. Rekomendasi bahan yang dipakai PP. 4 & 5.
terminix
160. Critical care pain observation tool PP. 6.
(CCPOT)
161. Kebijakan Manajemen Nyeri PP. 6.

162. Panduan Umum Nyeri

163. SPO menilai skor nyeri PP. 6.

164. Flow sheet ICU dan Pengukuran tanda- PP. 6.

tanda vital
165. SPO evaluasi nyeri PP. 6.

166. SPO pengkajian nyeri PP. 6.

167. SPO Pengkajian rehabilitasi medik PP. 6.

168. SPO Pelayanan Manajemen Nyeri PP. 6.

169. SPO Pendidikan nyeri PP. 6.

170. Kebijakan Pelayanan Rohani PP. 7.

171. Pedoman Pelayanan Pastoral Care PP. 7.

172. Pedoman Penggorganisasian Unit PP. 7.

Pastoral
173. SPO Pelayanan Pastoral PP. 7.

174. SPO Konsul ke Pastoral Care PP. 7.

175. Panduan pelayanan Penyakit Terminal PP. 7.

176. Panduan DNR PP. 7.

177. Form DNR PP. 7.

178. SPO Penanganan Pasien Meninggal PP. 7.

179. SPO Permintaan Balming PP. 7.

180. SPO Pemasangan neonatus dan bayi PP 3.

ETT
181. SPO pemasangan ET tube pada bayi dan PP 3.
anak ( tercantum batas selang ETT yang
dipasang )

182. Kebijakan pengelolaan / pengecekan PP 3.

troley emergency frekuensi harus setiap
shift ( harus ready to use )

183. Form Pengecekan trolley emergency PP 3.

184. SPO persiapan pemasangan arteri line PP 3.

( CVC )

185. SPO penggunaan defibrilator ( kardioversi PP 3.

)

186. SPO penggunaan infuse pump sesuai PP 3.

merk

187. SPO perawatan dengan trakeostomy PP 3.

188. SPO / Juknis Pemberian Dosis Inotropik PP 3.

189. SPO pemakaian Jackson Reiss PP 3.

190. Spo pemasangan obat high alert PP 3.

( heparin,KCL,MgSO4,insulin )

5
 STATUS
NO. NAMA DOKUMEN STANDAR PIC KETERANGAN
YA TIDAK

191. SPO pengambilan darah lewat arteri line ( PP 3.

bisa CVC )

192. Spo monitor CVP manual PP 3.

193. SPO perawatan trombolitik PP 3.

194. SPO persiapan pemasangan akses PP 3.

Cimino
195. SPO punksi Cimino akses PP 3.

196. SPO re steril / disinfeksi mesin HD PP 3.

197. SPO screening / re screening pasien HD PP 3.

198. Form pengkajian pasien terminal PP 3.

199. Follow up pasien resiko tinggi PP 3.

200. SPO observasi pemberian terapi

intravena pada pasien nyeri berat
201. SPO Tranfusi darah di PICU NICU

202. Form pengembalian sisa darah dari

PICU / NICU
203. SPO pengukuran suhu almari darah
transfusi ( setiap shift,harus
konstan,setiap jam )