KASUS : ASSESMEN PASIEN 5

Kelompok : Laboratorium

Target : AP 5 ( standar pelayanan laboratorium 5 EP)

No BOCAL

1 Bahan

2 Orang

3 Cara

4 Alat
5 Lingkungan
MEN PASIEN 5

standar pelayanan laboratorium 5 EP)

Aktivitas Biaya
satuan Volume

AP 5.1 Panduan perundang-undangan laboratorium

AP 5.2 Panduan pelayanan laboratorium yang nyaman dan adekuat AP
5.3 Panduan pelayanan lab UGD 24 jam
AP 5.4 Panduan pelayanan lab rujukan
AP 5.5 Laporan pelaksanaan lab rujukan

AP 5.1 staf lab mendapat perlindungan hukum dengan adanya ijin

operasional rumah sakit
AP 5.2 staf lab, pasien dan pengunjung merasa nyaman dengan
pelayanan laboratorium
AP 5.3 pelayanan pemeriksaan lab di UGD selama 24 jam
AP 5.4 petugas lab, perawat, dokter
yang meminta pemeriksaan, pasien mengetahui layanan pemeriksaan yang
dilakukan di luar lab RS Mekar Sari
AP 5.5 staf lab mengetahui jenis pemeriksaan
yang dilakukan di luar lab RS Mekar Sari
AP 5.1 perijinan rumah sakit
AP 5.2
- lab dapat melakukan berbagai jenis pemeriksaan
sesuai tuntutan kebutuhan masyarakat
- setiap pemeriksaan harus disertai blangko
pemeriksaan yang diisi dengan lengkap
- sampel harus memenuhi syarat
AP 5.3 panduan pelayanan lab UGD 24
jam AP 5.4 panduan pelayanan lab
rujukan AP 5.5 Laporan pelaksanaan
lab rujukan
Biaya Solusi
harga Total
Membuat panduan pelayanan laboratorium yang nyaman dan adekuat
sesuai perundang-undangan

Sosialisasi SPO, Implementasi ,Evaluasi pelaksanaan SPO

Perjanjian Kerja Sama dengan laboratorium rujukan
Laboratorium yang nyaman dan adekuat
Target : AP 5. 1 ( Program Keamanan di laboratorium, 6 EP )

No BOCAL

1 Bahan

2 Orang

3 Cara
4 Alat

5 Lingkungan
Program Keamanan di laboratorium, 6 EP )

Aktivitas Biaya
satuan Volume

AP 5.1.1 Program keselamatan K3

AP 5.1.2 Data kejadian dan laporan ( KTD, KNC )
AP 5.1.3 Kebijakan penanganan B3, SPO penanganan B3
AP 5.1.4 Identifikasi resiko keselamatan
AP 5.1.5 Materi orientasi dan penilaian staf tentang K3
AP 5.1.6 Evaluasi materi K3
Petugas lab merasa aman bertugas di laboratorium Pasien
merasa nyaman dengan pelayanan laboratorium
Identifikasi B3 Identifikasi
resiko keselamatan
APD ( jas lab, hand scoon, spill kit )
cat tembok terkelupas tangga toilet
pasien tinggi rak reagen bahan
B3 penyimpanannya dekat dengan jalur listrik
Biaya Solusi
harga Total
Menyusun panduan K3 lab, merevisi SPO

Pembentukan Tim K3 lab

Laporan kegiatan sosialisasi K3, Evaluasi program K3

membuat jas lab, pembelian spill kit
perbaikan lay out laboratorium
perbaikan tangga toilet merapikan
penyimpanan reagensia B3
Target : AP 5. 2 ( Kredensial petugas laboratorium , 5 EP)

No BOCAL

1 Bahan

2 Orang
3 Cara
4 Alat
5 Lingkungan
Kredensial petugas laboratorium , 5 EP)

Aktivitas Biaya
satuan Volume
AP 5.2.1 /AP5.2.2 /AP 5.2.3 /AP 5.2.5 Daftar staf lab, Dokumen uraian tugas
dan jabatan
AP 5.2.4 Panduan pola ketenagaan
Petugas lab ( analis, administrasi, pekarya )

SPO uraian tugas

Biaya Solusi
harga Total
Merevisi SPO uraian tugas, Membuat panduan pola ketenagaan

Sosialisasi SPO, Implementasi

SPO
Laboratorium, HRD
Target : AP 5. 3 ( Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium, 3 EP )
AP 5. 3.1 ( Nilai Kritis , 5 EP )
No BOCAL

1 Bahan

2 Orang

3 Cara
4 Alat
5 Lingkungan
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium, 3 EP )
( Nilai Kritis , 5 EP )
Aktivitas Biaya
satuan Volume

AP 5.3.1 Program kerja kerangka waktu hasil pemeriksaan AP

5.3.1.1 Program kerja nilai kritis
AP.5.3.1.2 Pelaporan nilai kritis
AP 5.3.1.3 SPO Nilai kritis dan Pelaporan
AP 5.3.1.4 Panduan pengisian dokumen RM
AP 5.3.1.5 Laporan pelaksanaan evaluasi nilai kritis
AP 5.3.2 Laporan evaluasi pemeriksaan cito
AP 5.3.3 Laporan evaluasi kerangka waktu
1. Petugas laboratorium
2. dokter pengirim
3. dokter penanggungjawab lab

ATK, telephone
Biaya Solusi
harga Total

1. Membuat program kerja

2. Membuat SPO
3. Sosialisasi unit lab dan unit terkait
4. Laporan pelaksanaan SPO
5. Evaluasi pelaksanaan SPO dan hasil program kerja

1. Petugas lab melaporkan hasil nilai kritis kepada dokter pengirim/ dokter
penanggungjawab lab
2. Petugas lab mencatat hasil nilai kritis di log book
3. Petugas lab mencatat hasil waktu tunggu
Target : AP 5. 4 ( Sarana, Prasarana lab , EP 7 EP )

No BOCAL

1 Bahan

2 Orang
3 Cara
4 Alat
5 Lingkungan
Sarana, Prasarana lab , EP 7 EP )

Aktivitas Biaya
satuan Volume

AP 5.4.1 Progam pengelolaan peralatan AP

5.4.2 Program seleksi peralatan AP 5.4.3
Program inventarisasi peralatan MFK 8 EP 2 AP
5.4.4 Program inspeksi dan pengetesan alat 3
AP 5.4.5 Program kalibrasi dan pemeliharaan alat 4
AP 5.4.6 Program monitoring dan tindak lanjut 5
AP 5.4.7 Evaluasi pemeliharaan dan kalibrasi MFK 8.1 EP 1
dokter penanggung jawab lab belum mendokumentasikan evaluasi hasil
pengetesan alat
Program inspeksi dan pengetesan alat belum terdokumentasi
Hasil QC harian tidak tepat waktu diinput ke komputer
Biaya Solusi
harga Total
Membuat program,membuat SPO, Implementasi, Dokumentasi evaluasi
program

dokter penanggung jawab lab harus mendokumentasikan evaluasi hasil

pengetesan alat
Program inspeksi dan pengetesan alat harus terdokumentasi
Petugas lab harus menginput hasil QC tepat waktu
Target : AP 5. 5 ( Reagensia , EP 5 EP )

No BOCAL

1 Bahan

2 Orang

3 Cara
4 Alat
5 Lingkungan
Reagensia , EP 5 EP )

Aktivitas Biaya
satuan Volume
AP 5.5.1 Daftar reagensia
AP 5.5.2 Ketersediaan reagensia AP
5.5.3 Penyimpanan dan distribusi AP 5.5.4
SPO Reagensia AP 5.5.5
TOR/Kerangka acuan reagensia

Tempat penyimpanan reagensia belum tersusun rapi

unit 1
Biaya Solusi
harga Total
Membuat daftar reagensia , Membuat SPO , membuat signage B3

Membentuk tim sarana prasarana lab Menunjuk

salah satu staf yang bertugas sebagai pengawas penggunaan reagensia
dan BHP

Menyusun dan merapikan reagensia berdasarkan suhu penyimpanan,

bahaya kimia.
Target : AP 5. 6 ( Prosedur pemeriksaan 6 EP )

No BOCAL

1 Bahan

2 Orang

3 Cara

4 Alat
5 Lingkungan
Prosedur pemeriksaan 6 EP )

Aktivitas Biaya
satuan Volume

AP 5.6.1 Prosedur permintaan pemeriksaan AP

5.6.2 Prosedur pengambilan specimen, Prosedur identifikasi specimen AP 5.6.3
Prosedur pengiriman specimen, Prosedur penyimpanan specimen AP 5.6.4
Prosedur penerimaan specimen, Prosedur tracking ( penelusuran ) specimen
AP 5.6.5 Pelaksanaan
prosedur ( SPO ) AP 5.6.6 Prosedur
pemeriksaan rujukan

AP 5.6.1 a.
Petugas laboratorium mengkonfirmasi apabila tidak ditulis keterangan klinis
pada form permintaan pemeriksaan b.
Perawat, Dokter yang meminta pemeriksaan lupa menuliskan keterangan
klinisnya AP 5.6.2
Petugas lab belum terbiasa menanyakan nama pasien AP 5.6.3 Label
pada wadah penampung sampel masih ditulis manual
Identifikasi permintaan pemeriksaan
Identifikasi pasien
Identifikasi spesimen
Blangko pemeriksaan lab belum diisi lengkap oleh perawat atau dokter yang
meminta ( keterangan klinis )
Biaya Solusi
harga Total

Segera merevisi SPO yang ada

a. Sosialisasi penulisan yang lengkap pada formulir permintaan

pemeriksaan lab b.
Implemetasi cara identifikasi pasien yang tepat c.
Dibuatkan label untuk identitas pasien

Sosialisasi, Implementasi, Evaluasi pelaksanaan SPO

Blangko pemeriksaan lab harus diisi lengkap oleh perawat atau dokter
yang meminta ( keterangan klinis )
Target : AP 5. 7 ( Rentang Nilai 5 EP )

No BOCAL

1 Bahan

2 Orang

3 Cara

4 Alat

5 Lingkungan
. 7 ( Rentang Nilai 5 EP )

Aktivitas Biaya
satuan Volume

AP 5.7.1 Ketetapan nilai rentang AP 5.7.2

Blangko laboratorium AP 5.7.3 Hasil
pemeriksaan lab rujukan AP 5.7.4 Ketetapan
topografi AP 5.7.5 Evaluasi rentang
nilai
Petugas lab Dokter
penanggung jawab lab
Biaya Solusi
harga Total
1. Standart rentang nilai dijadikan satu indikator hasil pemeriksaan
laboratorium 2.
Rentang nilai merujuk pada formulasi reagent dalam kurun waktu tertentu
sehingga bisa menyebabkan pergantian nilai rentang pemeriksaan di
laboratorium

1. Memonitor terhadap kualitas reagensia yang digunakan

2. Setiap ada pergantian reagen ada pergantian Nilai Rentang yang
telah di tentukan produsen atau pabrik reagen
Blangko laboratorium
Blangko hasil pemeriksaan lab rujukan
Insert Kit reagensia
Peralatan laboratorium
Target : AP 5. 8 ( Penetapan dokter patklin sebagai dokter penanggungjawab lab 6 EP)

No BOCAL

1 Bahan

2 Orang

3 Cara
4 Alat
5 Lingkungan
Penetapan dokter patklin sebagai dokter penanggungjawab lab 6 EP)

Aktivitas Biaya
satuan Volume

AP 5.8.1 AP 5.8.2 AP 5.8.3 AP 5.8.4 Ketetapan penunjukan staf rumah sakit

yang berkompeten dalam melakukan pengarahan, pengawasan terhadap
laboratorium
AP 5.8.5 AP 5.8.6 Ketetapan penunjukan staf lab dalam memonitor dan
mereview kegiatan lab
Dokter penanggung jawab yang ada tidak full time
Pengawasan dan pengarahan sesuai yang dimaksud di AP.5.8.1 - 4 dilakukan
oleh manager penunjang medis selaku pimpinan divisi jangmed unit
laboratorium
Belum ada kredensial terhadap tugas dan jabatan
SK direktur
Biaya Solusi
harga Total
Kredensial dari rumah sakit untuk penunjukan seperti yang dimaksud
disertakan dengan uraian tugas dan jabatan

Bekerja secara full time di laboratorium khususnya/RS mekar sari

khususnya
Target : AP 5. 9 ( Prosedur Kontrol Mutu 6 EP + 2 EP AP 5.9.1 )
No BOCAL Aktivitas

AP 5.9.1 Program kontrol mutu

AP 5.9.2 Program validasi metode test
1 Bahan AP 5.9.3 Program surveilance harian atas hasil test
AP 5.9.4 Program koreksi cepat
AP 5.9.5 Dokumentasi pelaksanaan QC
AP 5.9.6 Pelaksanaan seluruh prosedur
Petugas lab, pasien, dokter mengetahui gambaran kecepatan pelayanan
2 Orang
laboratorium
Belum ada tim mutu yang menentukan dan mengevaluasi standart mutu

3 Cara

Peralatan Analizer ( kimia, hematologi, AGD/ elektrolit ) perlu peremajaan

4 Alat Data Hasil QC harian tidak diinput tepat waktu

Pendingin di rak reagen pada alat di sudah berkurang sehingga
menyebabkan reagen cepat rusak
Ruang analisa belum terpisahkan per bagian pemeriksaan

5 Lingkungan
 Biaya
Satuan Volume Harga Total
 Solusi

Adanya program ( kontrol mutu, validasi metode tes, surveilance harian,

koreksi cepat ) Adanya
dokumentasi pelaksanaan QC, maintanance, kekeliruan tahap kegiatan
QC
Evaluasi kegiatan dari masing-masing program
SPO

Sosialisasi hasil pelaksanaan program

Sosialisasi SPO

Membentuk tim mutu

Menentukan standart mutu
Pengajuan program kerja mutu
Sosialisasi kepada staf laboratorium
Pengumpulan data
Evaluasi program
Mnyimpan rak reagen ke lemari pendingin bila tidak sedang menganalisa
sampel Maintanance dan
monitoring terhadap alat secara berkala
Pencatatan hasil QC ke log book dan
input di komputer oleh petugas dinas malam

Ruangan analisa dibagi per bagian analisa

Pencahayaan yang terang
Suplay listrik yang stabil
Suhu ruangan tidak panas
Target : AP 5. 10 (Kontrol mutu pemeriksaan luar , 4 EP )

No BOCAL

1 Bahan

2 Orang
3 Cara
4 Alat

5 Lingkungan

Ket *) Tidak melakukan survei tipe kontrol mutu pemeriksaan luar dengan lab rujukan
(Kontrol mutu pemeriksaan luar , 4 EP )

Aktivitas Biaya
satuan Volume

AP 5.10.1 Frekuensi dan tipe kontrol mutu pemeriksaan luar *) AP

5.10.2 Kriteria laboratorium rujukan AP
5.10.3 Petugas yang melakukan kontrol mutu lab rujukan luar *)
AP 5.10.4 Evaluasi kontrol mutu lab rujukan luar *)
1. Petugas laboratorium mendapatkan pemahaman kriteria lab rujukan dan
MoU
2. Bagian legal RS Mekar Sari
Membuat MoU dengan laboratorium rujukan
Surat Perjanjian Kesepakatan Kerja Sama / MoU

akukan survei tipe kontrol mutu pemeriksaan luar dengan lab rujukan
Biaya Solusi
harga Total

1. SPO Kriteria Lab rujukan 2.

Surat Perjanjian Kesepakatan Kerja Sama pemeriksaan lab luar / MoU 3.

1. Sosialisasi SPO Kriteria lab Rujukan dan MoU 2.

Menyelesaikan proses MoU yang baru
Merevisi MoU yang ada

Laboratorium RS Mekar Sari

Laboratorium Lab rujukan
Target : AP 5. 11 ( Diagnostik spesialistik )

No BOCAL Aktivitas Biaya

satuan

1 Bahan AP 5.11.1 / AP 5.11.2 Ketetapan dokter ahli diagnostik spesialistik

2 Orang tidak ada dokter ahli diagnostik spesialistik
3 Cara Membuat surat penetapan dokter ahli spesialistik diagnostik
4 Alat Tidak ada jenis pemeriksaan diagnostik spesialistik
5 Lingkungan ruangan laboratorium diagnostik spesialistik
 Biaya Solusi
Volume harga Total

Surat ketetapan tentang tidak adanya dokter ahli diagnostik spesialistik

karena laboratorium RS Mekar Sari tidak mengerjakan pemeriksaan
diagnostik spesialistik