LAPORAN PELAKSANAAN

PERAWAT PRIMER RUANG TERATAI

RSUD. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN

Oleh:
ANINDITA RARAS BINTARI, S.Kep
1711040050

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2017
 LAPORAN PELAKSANAAN
PERAWAT PRIMER RUANG TERATAI
RSUD. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Nama : Anindita Raras Bintari, S.Kep

Nim : 171104050
Kelompok :2
Hari/ Tanggal : Senin, 19 Februari 2018
Jabatan : Perawat Primer
Ruangan : Teratai kamar 8

A. LAPORAN PELAKSANAAN
Pada kamar 8 pasien di kelola oleh PP dan PA adalah:
1. Ny. Tusina
Ca. Ovary, CKD
Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan Tindakan
Nyeri Akut berhubungan NOC : pain level NIC : manajemen nyeri
dengan Setelah dilakukan tindakan 1.observasi adanya
Ds: pasien mengatakan nyeri keperawatan selama 3×24 jam petunjuk non verbal dari
pada pinggang dan punggung diharapkan level nyeri berkurang ketidaknyamanan
terasa panas dengan kriteria hasil : 2.lakukan pengkajian nyeri
P : bergerak no Kriteria hasil awal target secara komprehensif
Q : seperti tertindih 1. Nyeri yang 2 4 3. dukung istirahat yang
R : pinggang dan punggung dilaporkan adekuat
2. panjangnya 2 4
S : 5 dari 10 4.pastikan perawatan
episode nyeri
T : sering Keterangan : analgesik bagi pasien
1 : berat dilakukan dengan
Do: - Pasien tampak lemas 2 : cukup berat pemantauan yang tepat
- Konjungtiva anemis 3 : sedang 5. ajarkan tenik non-
- TD: 110/70 4 : ringan farmakologi (relaksasi,
- N: 83 5 : tidak ada aplikasi panas/dingin &
- RR: 22 x/mnt pijatan, distraksi)
 - S: 36,2°C 6. kolaborasi pemberian
analgesic

Therapy: IVFD RL 20 tpm

Inj Ranitidin 2x50 mg
Inj Ketorolak 2x30 mg

IMPLEMENTASI
Tanggal No Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
Senin, 19 1 1. Menerima operan jaga S: pasien mengatakan nyeri Anin
Februari 2. Mengobservasi keadaan umum pinggang dan perut
2018 pasien B: pasien tampak lemas,
3. Menanyakan keluhan pasien konjunctiva anemis,
4. Mengukur TTV pasien - TD: 90/70
5. Menganjurkan pasien dan - N: 83
keluarga untuk dilakukan kompres - RR: 22 x/mnt
hangat pada pinggang - S: 36,2°C
6. Memberikan kompres hangat pada Hb : 11,6 g/dL
pinggang A: Nyeri akut berhubungan
7. Memberikan posisi yang nyaman dengan agen cedera biologis
8. Memberikan obat sesuai dengan P:lanjutkan intervensi
program: manajemen nyeri
- Inj Ranitidin 2x50 mg - Monitor keluhan pasien
- Inj Ketorolak 2x30 mg - Lakukan kompres hangat
- Monitor TTV
Kolaborasi :
- Laporkan hasil CT-scan
- Program operasi hari
selasa

2. Ny. Rohidah
Dx: Ca. Ovary, CKD
Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Rencana Tujuan Rencana Tindakan
Kelebihan volume cairan NOC : keseimbangan cairan NIC : manajemen cairan
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. monitor status hidrasi
gangguan mekanisme selama 3×24 jam diharapkan cairan 2. monitor tanda-tanda vital
regulasi dalam tubuh normal dengan kriteria 3. monitor indikasi kelebihan
hasil : cairan (edema, distensi vena
DS: pasien mengatakan n Kriteria hasil Awal Target leher, asites)
kaki kiri bengkak o 4. berikan cairan dengan tepat
dan nyeri 1. Asites 2 4 5. jaga intake/asupan yang
2. Edema 2 4
DO:pasien terlihat lemas, akurat dan catat output
perifer
konjungtiva anemis, Keterangan : 6. kaji lokasi dan luas edema,
terlihat oedem di 1 : berat jika ada
kaki kiri. Pitting 2 : cukup berat 7. Monitor hasil Hb, yang
oedem +2 3 : sedang sesuai dengan retensi cairan
- - 4 : ringan
- + 5 : tidak ada
- TD: 140/80
- N: 82x/mnt
- RR: 28x/mnt
- S: 36,2°
- Hb : 10,2
- Leukosit : 48150
- Trombosit 51900
- Ureum : 148,8
- Kreatinin : 7,75

Therapy: IVFD NaCl 20 tpm

- Furosemide

IMPLEMENTASI
Tanggal No Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
19 1 1. Menerima operan jaga S: pasien mengatakan kaki Anin
Februari 2. Mengobservasi keadaan masih bengkak dan nyeri
2018 umum pasien B: pasien tampak lemas,
3. Menanyakan keluhan pasien oedem pada kaki kiri
4. Mengukur TTV pasien TD: 120/90 mmHg
5. Melakukan pengkajian N: 82x/mnt
keluhan pasien RR: 22 x/mnt
6. Memonitor hasil Hb, yang S: 36,2°C
sesuai dengan retensi cairan Hb : 10,2
7. Memonitor tanda-tanda vital Kreatinin 7,75
8. Memonitor adanya edema Leukosit 48150
9. Berkolaborasi pemberian A: kelebihan volume cairan
diuretic Furosemid 2x1 tab berhubungan dengan
gangguan mekanisme
regulasi
P: Lanjutkan intervensi
manajemen cairan:
- Monitor oedema
- Monitor TTV
- Berikan terapi sesuai
program

3. Ny. Sri Fahidiyah

Dx: Ca. Ovary post operasi

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

 Rencana Tujuan Rencana Tindakan
Nyeri Akut b.d agen injuri NOC : pain level NIC : manajemen nyeri
bioogi Setelah dilakukan tindakan 1.observasi adanya petunjuk
keperawatan selama 3×24 jam non verbal dari
DS:Pasien mengatakan diharapkan level nyeri berkurang ketidaknyamanan
nyeri pada luka post operasi dengan kriteria hasil : 2.lakukan pengkajian nyeri
P: Nyeri pinggang no Kriteria Awal target secara komprehensif
Q: senut- senut, linu hasil 3. dukung istirahat yang
R: pinggang bagian kanan 1. Nyeri yang 2 4 adekuat
S: 6( 0-10) dilaporkan 4.pastikan perawatan analgesik
2. panjangnya 2 4
T: sering bagi pasien dilakukan dengan
episode
- Pasien terlihat pemantauan yang tepat
nyeri
melokalisir nyeri Keterangan : 5. ajarkan tenik non-
- Pasien terlihat 1 : berat farmakologi (relaksasi, aplikasi
meringis kesakitan 2 : cukup berat panas/dingin&pijatan, distraksi)
- Pasien terlihat hanya 3 : sedang 6. kolaborasi pemberian
berbaring ditempat 4 : ringan analgesic
tidur 5 : tidak ada
- Pasien terlihat
belum bisa berjalan
- TD: 130/90
- N : 82
- RR: 22x/mnt
- S: 36,2°C
Therapy: IVFD NaCl 20 tpm
- Inj Ketorolac 2x30 mg
- Inj Ceftriaxone 1 gr

IMPLEMENTASI
Tanggal No Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
19 1 1. Menerima operan jaga S: Pasien mengatakan nyeri Nunik
Februari 2. Mengobservasi keadaan umum pada luka post operasi
2018 pasien berkurang
3. Menanyakan keluhan pasien O: KU cukup
4. Mengukur TTV pasien P: Nyeri post operasi
5. Melakukan pengkajian nyeri Q: seperti tersayat
secara komprehensif termasuk R: luka post operasi
lokasi, karakteristik, durasi, S: 4 (0-10)
frekuensi, dan kualitas T: kadang- kadang
6. Mengobservasi reaksi nonverbal Post operasi H2
dari ketidaknyamanan - TD: 130/90
7. Mengajarkan pasien tentang - N : 82
tekhnik nafas dalam untuk - RR: 22x/mnt
mengurangi rasa nyeri - S: 36,2°C
8. Memotivasi pasien untuk - Pasien terlihat lebih
melakukan mobilisasi duduk rileks
9. Memberikan analgetik untuk - Pasien bisa melakukan
mengurangi nyeri: mobilisasi duduk dan
Ketorolac 30 mg toileting
A: -
P : Dischart planning

4. Ny. Yulis Ambar

Dx: Ca. cervix
Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Rencana Tujuan Rencana Tindakan
Kekurangan volume NOC : keseimbangan cairan NIC : manajemen cairan
cairan berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. monitor status hidrasi
dengan kegagalan keperawatan selama 3×24 jam 2. monitor tanda-tanda vital
mekanisme regulasi diharapkan cairan tubuh pasien 3. monitor status hidrasi
seimbang dengan kriteria hasil : (membran mukosa lembab,
DS: Pasien mengatakan n Kriteria Awal Target denyut nadi adekuat, dan
mual, muntah sudah 3 o hasil tekanan darah ortostatik)
hari, lemas dan pusing 1. Kelembaban 1 4 4. berikan cairan dengan tepat
membran 5.jaga intake/asupan yang akurat
DO: konjungtiva anemis, mukosa dan catat output
2. Denyut 2 4
mukosa bibir kering, 6. monitor hasil laboratorium
perifer
pasien terlihat lemas, Keterangan : yang relevan dengan retensi
denyut nadi perifer lemah 1 : sangat terganggu cairan
- TD: 90/60 2 : banyak terganggu
- N : 110 3 : cukup terganggu
- RR: 20x/mnt 4 : sedikit terganggu
- S: 36,7°C 5 : tidak terganggu

Therapy: Inf RL 20 tpm

Inj cefo 2x1 gr
Inj keterolak 2x30 mg

IMPLEMENTASI

Tanggal No Implementasi Evaluasi Paraf

Dx
19 1 1. Menerima operan jaga S: Pasien mengatakan lemas, Anin
Februari 2. Mengobservasi kadaan umum mual dan muntah
2018 pasien B : - membran mukosa kering
 3. Menanyakan keluhan pasien - denyut nadi perifer lemah
4. Mengukur TTV pasien Hasil laboratorium tgl
5. Memonitor membran mukosa dan 16/02/18
denyut nadi Hb : 8,3
6. Menganjurkan pasien untuk Leukosit : 54300
makan sedikit tapi sering Albumin : 1,44
7. Memotivasi pasien untuk istirahat OT/PT 22/12
8. Melaksanakan program USG Ureum darah : 95,7
9. Memberikan terapi medikasi Kreatinin: 2,82
sesuai program Natrium : 1,31
Kalium : 5,1
Hasil interpretasi ECG sinus
takikardi

A: kekurangan volume cairan

berhbungan dengan
kegagalan mekanisme
regulasi
P: Lanjutkan intervensi
manajemen cairan :
- Monitor status
hidrasi
- Anjurkan makan
sedikit tapi sering
- Monitor cairan yang
masuk
B. Kesulitan yang ada :
1. Kurangnya peran serta dari keluarga dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada pasien
2. Kurangnya pemahaman protap yang ada

C. Saran :
1. Tingkatkan kenyamanan pasien terhadap pengunjung yang datang dan lingkungan
2. Tingkatkan komunikasi antar tim.