Kasus Tension Pneumothorax

Ny. K (35 tahun) masuk ke UGD dengan keluhan sesak nafas tiba-tiba semakin hebat,
nyeri dada menusuk, gelisah, keringat dingin, sianosis, tampak sisi yang terserang
menonjol, dan tertinggal dalam pernafasan, perkusi hipersonor, pergeseran mediastinum
ke sisi sehat, suara nafas melemah, suara amforik, pada foto thorax terlihat garis
penguncupan paru yang sangat halus. Dilakukan pemeriksaan dengan hasil TD = 110/80
mmHg S = 36oC N = 130 x / menit dan RR = 28 x./ menit, SPO2 90%.

Nama mahasiswa: Risti Hutami Nama pasien : Ny. K

NIM : 1911040078 Umur : 35 tahun
Hari/tanggal : Rabu, 15 Juli 2020 Dx. Pasien : Tension Pneumothorax

1. Pengkajian
A. Pengkajian Primer :

Airway :

Look : pasien terlihat bernafas dengan mulut

Feel : teraba nafas

Listen :suara nafas melemah.

Breathing :

Look : tampak sisi yang terserang menonjol, dan tertinggal dalam

pernafasan, pergeseran mediastinum ke sisi sehat, RR 28x/m, pola nafas
cepat, menggunakan otot bantu nafas, diberikan terapi 5L/m, foto thorax
terlihat garis penguncupan paru yang sangat halus.

Feel : pengambangan paru tidak simetris.

Listen : perkusi hipersonor, suara amforik,

 Circulation :

Look : tampak pucat, sianosis CRT> 3 detik, S = 36oC, SPO2 90%.

Feel : keluar keringat dingin, N = 130 x / menit

Listen : TD = 100/80 mmHg

Disability :

Alert : GCS 14 (E3 V5 M6), pupil anisokor.

Voice : reaksi suara ada

Pain : reaksi nyeri ada.

Unconcious: -

Exposure :

Look : ada fraktur didada, ada lesi/luka didada,

B. Pengkajian sekunder
K : pasien mengeluh sesak napas, nyeri dada semakin memberat.
O : pasien tidak mengkonsumsi obat sebelumnya
M : makan nasi dan lauk seperti biasa.
P : klien baru pernah dirawat dirumah sakit, pasien tidak memiliki riwayat
penyakit kronis.
A : klien tidak memiliki alergi obat dan makanan
K : Klien datang ke IGD pada tanggal 15 Juli 2020 pukul 08.02 WIB dengan
keluhan sesak napas, nyeri dada yang semakin memberat.
C. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (nyeri saat bernafas)
ditandai dengan penggunaan otot bantu nafas, pola nafas abnormal.
2. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus-kapiler
ditandai dengan sianosis, pola nafas abnormal, gelisah.
D. Rencana Keperawatan
Tgl/waktu Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan

Rabu, 15 Pola nafas Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas

Juli 2020 tidak efektif keperawatan selama 1x60 menit
1. monitor pola nafas
b.d diharapkan masalah pasien teratasi
Pukul: (frekuensi,
hambatan dengan kriteria hasil:
08.05 kedalaman, usaha
upaya nafas
indikator awal Target nafas)
(nyeri saat
- Penggunaan otot 2 4 2. pertahankan
bernafas)
bantu nafas kepatenan jalan
2 4
- dispnea nafas dengan head-

- pernafasan 2 4 tilt dan chin-lift

cuping hidung (jika tidak cedera

servikal) atau
Keterangan:
dengan jaw-thrust
1: meningkat (jika dicurigai
trauma servikal)
2: cukup meningkat
3. berikan oksigen
3: sedang
Pemantauan respirasi
4: cukup menurun
4. monitor adanya
5: menurun sumbatan jalan
nafas
5. auskultasi bunyi
nafas (wheezing,
ronkhi kering,
suara amforik)
6. monitor saturasi
oksigen
7. dokumentasi hasil
pemantauan
 E. Implementasi dan Evaluasi

Tgl/ Implementasi& Evaluasi Paraf

waktu Respon
15 1. Memonitor pola S: pasien mengatakan masih nyeri dada,masih sesak Risti
Juni nafas (frekuensi, nafas namun lebih baik jika menggunakan oksigen Hutami
2020. kedalaman, usaha dan posisi ditengadahkan
08.10 nafas) O: RR 25x/m, kedalaman nafas dalam, masih sedikit
Respon: menggunakan pernafasan cuping hidung, pasien
frekuensi nafas terlihat nyaman, tidak gelisah seperti awal masuk,
masih cepat, dan masih menggunakan otot bantu nafas, tidak ada
mulai teratur dan sumbatan jalan nafas, posisi head-tilt dan chin-lift,
dalam RR 25x/m, A: masalah teratasi sebagian
menggunakan indikator awal Target skarang
otot bantu - Penggunaan otot 2 4 2
pernafasan. bantu nafas
2 4 3
2. Mempertahankan - dispnea
kepatenan jalan - pernafasan cuping 2 4 3
nafas dengan hidung
head-tilt dan
chin-lift.
P: Lanjutkan Intervensi
Respon: pasien
Manajemen jalan nafas
mengatakan
nyaman dengan 1. monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
posisi kepala usaha nafas)
ditengadahkan. 2. pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
3. Meberikan head-tilt dan chin-lift (jika tidak cedera
oksigen 5L/m servikal)
dengan nasal 3. berikan oksigen
kanul
 Respon : pasien Pemantauan respirasi
mengatakan
4. monitor adanya sumbatan jalan nafas
mengurangi sesak
5. auskultasi bunyi nafas (wheezing, ronkhi
nafas dengan
kering, suara amforik)
memakai oksigen.
6. monitor saturasi oksigen
4. Memonitor
7. dokumentasi hasil pemantauan
adanya sumbatan
jalan nafas
Respon : pasien
dapat berbicara,
tandanya tidak
ada sumbatan
jalan nafas.
5. Mengauskultasi
bunyi nafas
(wheezing, ronkhi
kering, suara
amforik)
Respon: pasien
mengatakan sesak
masih ada. Dan
masih terdengar
amforik.
6. Memonitor
saturasi oksigen
Respon : Saturasi
oksigen 93%.

Soal :
Ny. K (35 tahun) masuk ke UGD terlihat sesak nafas tiba-tiba semakin hebat, terdengar
suara ngorok, gelisah, keringat dingin, sianosis, tampak sisi yang terserang menonjol, dan
 tertinggal dalam pernafasan, perkusi hipersonor, pergeseran mediastinum ke sisi sehat,
suara nafas melemah, suara amforik, pada foto thorax terlihat garis penguncupan paru
yang sangat halus. Dilakukan pemeriksaan dengan hasil TD = 110/80 mmHg S = 36 oC N
= 130 x / menit dan RR = 28 x./ menit, SPO2 90%. Apa prioritas masalah keperawatan?

a. Gangguan Pertukaran Gas

b. Pola nafas tidak efektif

c. Bersihan Jalan nafas tidak efektif

d. Risko Aspirasi

Tn. K (40 tahun) masuk ke UGD terlihat sesak nafas, batuk tidak berdahak, menegerang,
gelisah, keringat dingin, perdarahan dari hidung dan telinga, sianosis, tampak sisi dada
yang terserang menonjol, dan tertinggal dalam pernafasan, perkusi hipersonor, pergeseran
mediastinum ke sisi sehat, suara nafas melemah, suara amforik, pada foto thorax terlihat
garis penguncupan paru yang sangat halus. Dilakukan pemeriksaan dengan hasil TD =
110/80 mmHg S = 36oC N = 120 x / menit dan RR = 26 x./ menit, SPO2 92%. Tindakan
keperawatan apa yang perlu segera dilakukan?

a. Suction

b. Pemberian oksigen

c. Head-tilt dan chin lift.

d. Jaw Thrust