Kasus Pneumonia

Pasien masuk IGD RSMS pada 1 Februari 2020 pukul 15.43 rujukan dari Puskesmas
Sidareja dengan diagnosa observasi dyspnea dengan penurunan kesadaran. Pasien tampak
sesak nafas (cepat dan dangkal) R 28x/menit, Hasil rontgen TB Milier. GCS 6
(E1M2V3). Triage Kuning, TD : 148/85mmHg, N : 117x/menit, S : 37,7ºC, CRT
<2detik.

Terapi yang diberikan: O² 10 lpm, IVFD NaCL 0,9% 20 tpm, Inj. Ceftriaxon 1x2 gr, Inj.
MP 2x62,5 mg, Inj. Omeprazole 1x40 mg, Nebulizer Combivent

Hasil Pemeriksaan Lab:

Nama mahasiswa: Risti Hutami Nama pasien : Ny. C

NIM : 1911040078 Umur : 54 tahun
Hari/tanggal : 1 Februari 2020 Dx. Pasien : Pneumonia

1. Pengkajian
A. Pengkajian Primer :

Airway :

Look : pasien terlihat bernafas dengan mulut, dan cepat.

Feel : teraba nafas

Listen :suara nafas kuat.

Breathing :
 Look : dada tampak simetris, menggunakan otot bantu nafas, RR
28x/menit pak nafas reguler(teratur), cepat, dangkal, dan terlihat sesak.
Hasil rontgen TB Milier.

Feel : teraba dada kembang kempis, teraba simetris.

Listen : suara nafas crackles.

Circulation :

Look : tampak bibir kering, pucat, CRT<2 detik, S = 36,4oC, SPO2

93%.

Feel : akral hangat, N = 117 x / menit

Listen : TD = 148/85 mmHg

Disability :

Alert : sGCS 6 (E1 V2 M3) sopor coma, pupil anisokor.

Voice : reaksi suara ada, tidak jelas hanya kata-kata (verbal 3)

Pain : reaksi nyeri ada.

Unconcious: tidak sadar.

Exposure :

Look : tidak ada fraktur, tidak ada lesi/luka.

B. Pengkajian sekunder
K : pasien terlihat sesak nafas.
O : pasien tidak mengkonsumsi obat sebelumnya, saat dirumah sakit
diberikan terapi O² 10 lpm, IVFD NaCL 0,9% 20 tpm, Inj. Ceftriaxon 1x2 gr,
Inj. MP 2x62,5 mg, Inj. Omeprazole 1x40 mg, Nebulizer Combivent
M : makanan yang dikonsumsi terakhir adalah makanan biasa nasi dan lauk
yang digoreng.
P : pasien baru pernah dirawat dirumah sakit, pasien tidak memiliki riwayat
penyakit kronis.
 A : pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan.
K : pasien datang ke IGD pada tanggal 1 februari 2020 pukul 15.43 WIB
pasien terlihat sesak nafas dengan penurunan kesadaran.
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar-kapiler d.d
bunyi nafas tambahan, kesadaran menurun, pola nafas abnormal (cepat,
dangkal)
D. Rencana Keperawatan

Tgl/waktu Diagnosa SLKI SIKI

Keperawata
n

1 juli Gangguan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi

2020 pertukaran keperawatan selama 1x60 menit
gas b.d diharapkan masalah pasien 1. Monitor frekuensi, irama,
Pukul: perubahan teratasi dengan kriteria hasil: kedalaman, dan upaya
15.53 membran nafas.
WIB alveolar- Indikator Awa Target 2. Monitor pola nafas
kapiler l (bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kusmaul,
- Dispnea 1 3 chyne stokes biot)
- Bunyi 3. Monitor adanya sumbatan
nafas 1 3
jalan nafas
tambaha 4. Auskultasi bunyi nafas
n 5. Monitor hasil x-ray
- Tingkat 1 3 thoraks
kesadara 6. Dokumentasi hasil
n pemantauan
7. Jelaskan tujuan dan
Keterangan:
prosedur pemantauan
1: memburuk
Terapi Oksigen
2: cukup memburuk
8. Monitor kecepatan aliran
3: sedang oksigen
9. Monitor efektifitas terapi
4: cukup membaik oksigen (oksimetri)
10. Bersihkan sekret mulut,
5: membaik hidung, dan trakea (jika
perlu).
 E. Implementasi dan Evaluasi

Tgl/ Implementasi& Respon Evaluasi Paraf

waktu
15 Juni Pemantauan respirasi S: keluraga mengatakan aku menunggu Risti
2020. hingga pasien sadar, keluarga Hutami
08.15 1. Memonitor frekuensi, mengatakan paham dengan penjelasan
irama, kedalaman, dan tujuan prosedur yang dilakukan.
upaya nafas. O: TD 140/86 mmHg, pasien masih
Respon: pasien masih nampak sesak nafas RR 26x/m, cepat
terlihat sesak nafas RR namun tidak terlalu dangkal seperti awal
28x/m, dalam, datang, tidak menggunakan otot bantu
menggunakan otot bantu nafas, keluarga tampak selalu
pernafasan. mendampingi pasien, keluarga pasien
2. Memonitor pola nafas tampak paham saat dijelaskan, GCS
Respon: takipnea mengalami kenaikan menjadi 7
(28x/m) (E2M2V3).
3. Mengauskultasi bunyi A: masalah belum teratasi.
nafas Indikator awal Target skarang
Respon: suara nagfas
crackles. - Dispnea 1 3 2
4. Menjelaskan tujuan dan - Bunyi
prosedur pemantauan nafas 1 3 1
kepada keluarga tambaha
Respon: keluarga n
mengatakan akan - Tingkat 1 3 1
mengikuti prosedur agar kesadara
pasien segera sadar. n
Terapi Oksigen
P: Lanjutkan Intervensi
5. Memonitor kecepatan Pemantauan respirasi
aliran oksigen
Respon: pasien 1. Monitor frekuensi, irama,
terpasang oksigen 10 kedalaman, dan upaya nafas.
Lpm. 2. Monitor pola nafas (bradipnea,
6. Monitor efektifitas takipnea, hiperventilasi, kusmaul,
terapi oksigen chyne stokes biot)
(oksimetri) 3. Monitor adanya sumbatan jalan
Respon: SPO2 95%, nafas
kesadaran GCS 6. 4. Auskultasi bunyi nafas
7. Bersihkan sekret mulut, 5. Monitor hasil x-ray thoraks
hidung, dan trakea (jika 6. Dokumentasi hasil pemantauan
perlu).
 Respon: tidak ada Terapi Oksigen
sekret dari mulut,
hidung. 7. Monitor kecepatan aliran oksigen
8. Monitor efektifitas terapi oksigen
(oksimetri)
9. Bersihkan sekret mulut, hidung,
dan trakea (jika perlu).

Soal :

Pasien masuk IGD RSMS pada 1 Februari 2020 pukul 15.43 rujukan dari Puskesmas Sidareja
dengan diagnosa observasi dyspnea dengan penurunan kesadaran. Pasien tampak sesak nafas
(cepat dan dangkal), penggunaan otot bantu nafas meningkat, menggunakan opasien terlihat
gelisah, RR 30x/menit, Hasil rontgen TB Milier. GCS 5 (E1M2V2). Triage Kuning, TD :
148/85mmHg, N : 117x/menit, S : 37,7ºC, CRT <2detik, SPO 2 92%. Apa prioritas masalah
berdasarkan kasus diatas.

a. Gangguan mobilitas fisik

b. Intoleransi aktivitas
c. Pola nafas tidak efektif
d. Gangguan Ventilasi Spontan

Pasien masuk IGD RSMS pada 1 Februari 2020 pukul 15.43 rujukan dari Puskesmas Sidareja
dengan diagnosa observasi dyspnea dengan penurunan kesadaran. Pasien tampak sesak nafas
(cepat dan dangkal), terdapat suara gurgling, R 28x/menit, Hasil rontgen TB Milier. GCS 6
(E1M2V3). Triage Kuning, TD : 148/85mmHg, N : 117x/menit, S : 37,7ºC, CRT <2detik, SPO 2
92%. Apa tindakan yang segera dilakukan ?
a. Berikan oksigen
b. Suction
c. Pemasangan OPA
d. Posisikan semifowler