FORMULIR SASARAN KERJA TAHUN 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : Ns. Syafridawati, S.ST,S.Kep, M.Si 1 Nama : Miftahul Jannah, Amd.Kep
2 NIP : 19690505 198903 2 004 2 NIP : 19900426 201903 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IVa 3 Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur , II/c
4 Jabatan : Kasubag TU 4 Jabatan : Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja : RSUD dr. Sadikin Kota Pariaman 5 Unit Kerja : RSUD dr. Sadikin Kota Pariaman
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0,18 ### 12 Laporan 100 12 bulan -
2 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu 0,15 ### 6 Laporan 100 12 bulan -
3 Memberikan Oksigenasi sederhana 0,75 ### 5 Laporan 100 12 bulan -
4 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0,5 ### 4 Pertindakan 100 12 bulan -
5 Melakukan kegiatan kompres hangat/ dingin 0,18 ### 3 Pertindakan 100 12 bulan -
6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0,01 ### 7 Pertindakan 100 12 bulan -
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0,05 ### 3 Pertindakan 100 12 bulan -
8 Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahapan keterampilan tindakan keperawatan 0,10 ### 6 Pertindakan 100 12 bulan -
9 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0,05 ### 12 Pertindakan 100 12 bulan -

JUMLAH 10.77

Pariaman, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ns. Syafridawati, S.ST,S.Kep, M.Si Miftahul Jannah, Amd.Kep

NIP. 19690505 198903 2 004 NIP. 19900426 201903 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s/d 31 Desember 2020

TARGET REALISASI NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 2.16 12 Laporan 100 12 bulan - 1.98 11 Laporan 80 12 bulan - 247.67 82.56
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
2 (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) 0.90 6 Laporan 100 12 bulan - 0.9 6 Laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33
pada individu
3 Memberikan Oksigenasi sederhana 3.75 5 Laporan 100 12 bulan - 3.75 5 Laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33

4 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 2.00 4 Pertindakan 100 12 bulan - 1.5 3 Pertindakan 80 12 bulan - 231.00 77.00

5 Melakukan kegiatan kompres hangat/ dingin 0.54 3 Pertindakan 100 12 bulan - 0.54 3 Pertindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
6 0.07 7 Pertindakan 100 12 bulan - 0.06 6 Pertindakan 80 12 bulan - 241.71 80.57
keperawatan
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.15 3 Pertindakan 100 12 bulan - 0.15 3 Pertindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33
Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahapan
8 0.60 6 Pertindakan 100 12 bulan - 0.4 4 Pertindakan 80 12 bulan - 222.67 74.22
keterampilan tindakan keperawatan
9 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.60 12 Pertindakan 100 12 bulan - 0.55 11 Pertindakan 80 12 bulan - 247.67 82.56

10.77

82.03
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Pariaman, 01 Januari 2020
Pejabat Penilai,

dr. Arlina Azra, Sp.PK

NIP. 19780113 200604 2 010
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.03 x 60% 49.22

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 404

8. Nilai rata – rata 80.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.80 x 40% 32.32

81.54

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) JANGKA WAKTU PENILAIAN

dr. SADIKIN KOTA PARIAMAN BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Miftahul Jannah, Amd.Kep

b.      N I P 19900426 201903 2 002

9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur , II/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e.      Unit Organisasi RSUD dr. Sadikin Kota Pariaman

Ns. Syafridawati, S.ST,S.Kep, M.Si
2.
NIP. 19690505 198903 2 004 PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Ns. Syafridawati, S.ST,S.Kep, M.Si

10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19690505 198903 2 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/ IVa

d.      Jabatan/Pekerjaan Kasubag TU

Miftahul Jannah, Amd.Kep
NIP. 19900426 201903 2 002
e.      Unit Organisasi RSUD dr. Sadikin Kota Pariaman
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL 06 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. Arlina Azra, Sp.PK

b.      N I P 19780113 200604 2 010

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

dr. Arlina Azra, Sp.PK
NIP.19780113 200604 2 010
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala RSUD dr. Sadikin

e.      Unit Organisasi RSUD dr. Sadikin Kota Pariaman