PLMI/PPG/B07/Pin00/April2018

PUSAT LATIHAN MENGAJAR DAN INDUSTRI

UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS
Aras Bawah, Blok 9, Kampus Sultan Azlan Shah, 35900 Tanjong Malim, Perak Darul Ridzuan
Telefon: 015-48797210 Faks: 015-4879 7290
Laman web: praktikum.upsi.edu.my Emel: plmi@upsi.edu.my

BORANG MAKLUMAT GURU PEMBIMBING (PPG2)

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Dengan Huruf Besar)

No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………………………..

No. Telefon/Bimbit : …………………………………………………………...................

Emel : ………………………………………………………………………………………………………………………

Kelulusan Akademik : ………………………………………………………………………….

Pengkhususan : ………………………………………………………………………….

Kelayakan Ikhtisas : ………………………………………………………………………….

Nama Pengetua/Guru Besar/Ketua Jabatan : ……………………………………………………………………………………………

Alamat Institusi : ………………………………………………………………………………………………………………………..

.………………………………………………………………………………………………………………………..

.………………………………………………………………………………………………………………………..

No. Telefon & Faks : ……………………………………………………………………………

Saya bersetuju untuk membimbing Guru Pelatih sepanjang tempoh program Program Perantis Guru 2.
Nama dan No Matrik Guru Pelatih adalah seperti berikut :

1) …………………………………………………………………………………………… 3) ……………………………………………………………………………………………

2) …………………………………………………………………………………………… 4) ……………………………………………………………………………………………

Program yang diselia : …………………………………………………………………………………..

Tarikh Program Perantis Guru 2 : ……………………….. hingga …………………………

Tandatangan Guru Pembimbing: Tandatangan Pengarah/Pengetua/Guru Besar

…………………………………………………….. ……………………………………………………….
Nama: Nama & Cop Rasmi :

Nota : Semua maklumat adalah wajib diisi. Emelkan kembali borang ini ke plmi@upsi.edu.my untuk urusan
pelantikan rasmi.