LEMBAR OBSERVASI KEBERSIHAN TANGAN – FORMULIR PENGUMPULAN DATA

Rumah Sakit : Bethesda Yogjakarta FIVE MOMENT KEBERSIHAN TANGAN

Depart/ Ruangan : ……………………………………. 1. Sebelum menyentuh pasien
Tanggal :…../……../………………………… 2. Sebelum prosedur aseptic
Auditor :…………………………….. 3. Setelah prosedur atau menyentuh cairan atau
Mulai :………… Selesai :…………………………… produk darah
Lamanya Audit : …………………………................. 4. Setelah menyentuh pasien
Note : 5. Setelah menyentuh area sekitar pasien

Staff Momen Action Glove Staff Momen Action Glove

○1 □ Rub ○ Menggunakan ○1 □ Rub ○ Menggunakan

○2 ○2
□3 □ Dgn Air □ Melepas □3 □ Dgn Air □ Melepas
□4 □4
□5 □ Tidak □5 □ Tidak
Dilakukan Dilakukan
○1 □ Rub ○ Menggunakan ○1 □ Rub ○ Menggunakan
○2 ○2
□3 □ Dgn Air □ Melepas □3 □ Dgn Air □ Melepas
□4 □4
□5 □ Tidak □5 □ Tidak
Dilakukan Dilakukan
○1 □ Rub ○ Menggunakan ○1 □ Rub ○ Menggunakan
○2 ○2
□3 □ Dgn Air □ Melepas □3 □ Dgn Air □ Melepas
□4 □4
□5 □ Tidak □5 □ Tidak
Dilakukan Dilakukan
○1 □ Rub ○ Menggunakan ○1 □ Rub ○ Menggunakan
○2 ○2
□3 □ Dgn Air □ Melepas □3 □ Dgn Air □ Melepas
□4 □4
□5 □ Tidak □5 □ Tidak
Dilakukan Dilakukan
○1 □ Rub ○ Menggunakan ○1 □ Rub ○ Menggunakan
○2 ○2
□3 □ Dgn Air □ Melepas □3 □ Dgn Air □ Melepas
□4 □4
□5 □ Tidak □5 □ Tidak
Dilakukan Dilakukan
○1 □ Rub ○ Menggunakan ○1 □ Rub ○ Menggunakan
○2 ○2
□3 □ Dgn Air □ Melepas □3 □ Dgn Air □ Melepas
□4 □4
□5 □ Tidak □5 □ Tidak
Dilakukan Dilakukan