CONTOH PROPOSAL PERMOHONAN PENINGKATAN SARANA DAN

PRASARANA PEMBANGUNAN RKB 2 LOKAL

PROPOSAL
PERMOHONAN PENINGKATAN
SARANA DAN PRASARANA
PEMBANGUNAN RKB 2 LOKAL
TAHUN ANGGARAN 2015

MI MIFTAHUL ULUM JOGOLOYO

Alamat : Jl. Diponegoro No 42 Jogoloyo
Kecamatan Wonosalam Kabupaten Demak
Propinsi Jawa Tengah
Kode Pos 59571
e-mail : mimiftahululumjogoloyo@yahoo.co.id
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MIFTAHUL HUDA JOGOLOYO
MI MIFTAHUL ULUM JOGOLOYO
(AKREDITASI B)
Jalan Diponegoro No 42 Jogoloyo Wonosalam Demak 59571
E-mail : mimiftahululumjogoloyo@yahoo.co.id

SURAT PENGANTAR
Nomor : 33/MI.MIFULJOG/VIII/2015

Kepada
Yth. Direktur Pendidikan Madrasah
Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama RI
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta
Di –
Jakarta

NO Jenis Surat Banyaknya Keterangan

1
Permohonan Bantuan Peningkatan Sarana Pendidikan untuk RKB 2 lokal MI Miftahul Ulum
Jogoloyo Kecamatan Wonosalam Kabupaten Demak.
1 bendel

Demak, 31 Agustus 2015

Kepala MI Miftahul Ulum Jogoloyo
Wonosalam Demak

Intarti, S.Pd.SD

Tembusan Disampaikan Kepada Yth :

Kantor Kemenag Kabupaten Demak
c.q. Kasi Mapenda

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MIFTAHUL HUDA JOGOLOYO

MI MIFTAHUL ULUM JOGOLOYO
(AKREDITASI B)
Jalan Diponegoro No 42 Jogoloyo Wonosalam Demak 59571
E-mail : mimiftahululumjogoloyo@yahoo.co.id

Nomor : 34/MI.MIFULJOG//VIII/2015 Demak, 31 Agustus 2015

Hal : Permohonan Dana Bantuan
Tahun Anggaran 2015

Kepada Yth.
Direktur Pendidikan Madrasah
Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama RI
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta
Di –
Jakarta

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bahwa Bahwa Dalam rangka untuk menambah sarana dan saran MI Miftahul Ulum Jogoloyo
Wonosalam Demak, maka bersama ini kami mohon dengan hormat kepada Bapak Direktur
Pendidikan Madrasah Kemeterian agama RI untuk memberikan Dana Bantuan Pembangunan
2 lokal Ruang Kelas Baru Tahun Anggaran 2015, bersama ini kami mengajukan permohonan
Bantuan sebesar Rp. 218.975.000,-- (Dua ratus delapan belas juta sembilan ratus tujuh puluh
lima ribu rupiah), dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan :
a. Proposal Pengajuan
b. Profil Madrasah
c. Akta Yayasan
d. NPWP Yayasan
e. Rencana Penggunaan Dana
f. Fotocopy Buku Rekening BRI
g. Surat Pernyataan untuk membuat Laporan Penggunaan Dana

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. Wb

Kepala Madrasah

Intarti, S.Pd.SD
Mengatahui
Ketua Komite Ketua Yayasan

Muhammad Mukromin KH. Muzazin

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MIFTAHUL HUDA JOGOLOYO
MI MIFTAHUL ULUM JOGOLOYO
(AKREDITASI B)
Jalan Diponegoro No 42 Jogoloyo Wonosalam Demak 59571
E-mail : mimiftahululumjogoloyo@yahoo.co.id

Nomor : 35/MI.MIFULJOG//VIII/2015 Jogoloyo, 31 Agustus 2015

Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Demak
Di -
Demak

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini perkenan kami sampaikan dengan hormat kepada Bapak, bahwa MI Miftahul
Ulum Jogoloyo mengajukan permohonan bantuan pembangunan gedung RKB kepada
Direktur Pendidikan Madrasah Kementerian Agama RI tahun anggaran 2015 sebesar Rp.
218.975.000,-- (Dua ratus delapan belas juta sembilan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah),
Berkenaan dengan hal tersebut maka kami mohon dengan hormat kepada Bapak untuk dapat
memberikan surat Rekomendasi. .
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan :
1. 1(satu) bendel Proposal Permohonan
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak, kami
ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. Wb

Kepala Madrasah

Intarti, S.Pd.SD
Mengatahui
Ketua Komite Ketua Yayasan

Muhammad Mukromin KH. Muzazin

BAB I.
Pendahuluan

a. Latar Belakang
Pendidikan merupakan ujung tombak bagi kemajuan suatu negara. Sebagaimana amanah
Undang-undang Sistem Pendidikan Nasional nomor 20 tahun 2003 yang lebih rinci
dijabarkan dalam Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 19 tahun 20005 tentang
Stansar Nasional pendidikan. Salah satu Standar nasional tersebut adalah standar sarana dan
prasarana yang diatur dalam Peraturan Menteri Pendidikan Nasional nomor 24 tahun 2007.
Ruang Kelas merupakan Saran yang sangat dibutuhkan oleh Suatu lembaga pendidikan
dimana dengan adanya ruang belajar yang memadai akan membangkitkan semangat peserta
didik untuk terus menggali dan mendalami ilmu pengetahuan dari sumber referensinya.
Keberadaan ruang kelas yang digunakan untuk menunjang proses belajar mengajar harus
memenuhi ketentuan tata bangunan, persyaratan, keselamatan dan kenyamanan dan
kelayakan bagi peserta didik. Kenyataan dilapangan bahwa sarana dan prasarana yang ada di
Madrasah Ibtidaiyah Miftahul Ulum Jogoloyo Wonosalam Demak masih belum memenuhi
standar sebagai mana diharapkan. Untuk itu kiranya sangat berharap bisa mendapat bantuan.

b. Tujuan
Tujuan pelaksanaan Bantuan pembangunan ruang kelas MI Miftahul Ulum Jogoloyo
Wonosalam Demak adalah :
1. Meningkatkan kualitas sarana ruang kelas sehingga secara fisik layak digunakan untuk
mendukung proses belajar mengajar;
2. Memeberikan jaminan keselamatan, kenyamanan dan keamanan dalam menunjang proses
Pembelajaran;
3. Mendukung tercapainya standar sarana dan prasarana Pendidikan;
4. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikan di madrasah.

BAB II
PELAKSANAAN PROGRAM BANTUAN

Untuk efektifitas dan efisiensi pelaksanaan pembanguna ruang kelas maka Kepala Madrasah
bersama Komite Madrasah dan Yayasan segera menyelenggarakan rapat umum dengan
agenda untuk membentuk Panitia Pembangunan Gedung dan pengadaan barang.
a. Pembentukan Panitia Pembangunan Gedung dan pengadaan barang
Kepala Madrasah bersama Komite dan Yayasan dengan melibatkan Dewan Guru, wali murid
dan tokoh masyarakat membentuk Panitia Pembangunan Gedung dan pengadaan barang yang
dilakukan secara Demokratis dengan mengutamakan asas musyawarah untuk mufakat.
Dalam pemilihan personel yang dipilih diwajibkan memenuhi kriteria dan memiliki sifat
Jujur, amanah, tanggung jawab, dapat dipercaya, profesional dibidangnya, berdedikasi tinggi,
integritas dan terbuka.
Adapun susunan organisasi dan personalia yang terpilihsebagai Panitia Pembangunan
Gedung dan pengadaan barang adalah sebagai berikut :
NAMA DAN ALAMAT UMUR / TANGGAL LAHIR JABATAN
Intarti, S.Pd.SD
Perum Wonosalam Asri Rt : 03 Rw : 07 JogoloyoWonosalam Demak 43 tahun
Penanggungjawab
Faizah, S.Pd.I Kadilangu Rt : 03 Rw : 01 Demak 44 tahun Ketua
Nurul Afif, S.Pd
Bonangrejo Rt :05 Rw : 01 Bonang Demak 27 tahun Sekretaris
Anis Ulfiyatul Afifah, S.Pd.I Donorejo Rt : 01 Rw : 05 Karangtengah Demak 30 tahun
Bendahara
Sofiatun, S.Pd.SD Rejosari Rt : 03 Rw : 02 Karangtengah Demak 42 tahun Administrasi
Keuangan
Muhammad Mukromin Jogoloyo Wonosalam Demak 33 tahun Kepala Bidang Teknis

b. Anggaran
Rencana Anggaran Belanja (RAB) pembangunan gedung Madrasah Ibtidaiyah Miftahul
Ulum Jogoloyo sejumlah Rp. 218.975.000,-- (Dua ratus delapan belas juta sembilan ratus
tujuh puluh lima ribu rupiah)
Selanjutnya dana bantuan digunakan untuk pelaksanaan Pembangunan Gedung yang berupa;
NO URAIAN PEKERJAAN JUMLAH
1 PEKERJAAN PERSIAPAN Rp 2,203,000.00
2 PEKERJAAN PASANGAN Rp 28,625,000.00
3 PEKERJAAN BETON Rp 99,880,000.00
4 PEKERJAAN KAYU Rp 10,900,000.00
5 PEKERJAAN PLESTERAN Rp 25,074,000.00
6 PEKERJAAN LANTAI Rp 41,100,000.00
7 PEKERJAAN PENGECATAN Rp 10,159,000.00
8 PEKERJAAN LISTRIK Rp 1,034,000.00
JUMLAH Rp 218,975,000.00

c. Dokumentasi
Sebagai bukti permohonan pembanguna gedung madrasah maka kami tampilakan foto
dokumen (Foto terlampir)
BAB III

PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan pembangunan gedung MI Miftahul Ulum Jogoloyo

Wonosalam Demak ini kami ajukan, kemudian untuk dapat dipertimbangkan dan benar-benar
mendapat bantuan sesuai yang direncanakan.

Demak, 31 Agustus 2015

Mengetahui Kepala MI Miftahul Ulum Jogoloyo
Ketua Komite Madrasah Wonosalam Demak

Muhammad Mukromin Intarti, S.Pd.SD

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MIFTAHUL HUDA JOGOLOYO
MI MIFTAHUL ULUM JOGOLOYO
(AKREDITASI B)
Jalan Diponegoro No 42 Jogoloyo Wonosalam Demak 59571
E-mail : mimiftahululumjogoloyo@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENYELESAIKAN PEKERJAAN DAN MEMBUAT LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Intarti, S.Pd.SD

Tempat/Tgl. Lahir : Pati, 19 Januari 1972
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Perum Wonosalam Asri Rt :03 Rw : 07 Jogoloyo Wonosalam Demak
No HP : 085225693551
Dalam hal ini bertindak untuk dan atau nama Penyelenggara satuan Pendidikan :
Nama Madrasah : Mmiftahul Ulum Jogoloyo Wonosalam Demak
NSM : 111233210052
Alamat Madrasah : Jalan Diponegoro No 42
Kecamatan Wonosalam
Kabupaten Demak
Propinsi Jawa Tengah
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Kami setuju untuk menerima bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas.
2. Kami sanggup dan akan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Petunjuk Teknis program
bantuan Pembangunan Ruang Kelas.
3. Kami sanggup meningkatkan mutu belajar mengajar di Madrasah kami.
4. Kami sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut di atas sesuai dengan standar pembakuan
dan kualitas yang ditetapkan sampai batas maksimal 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak
menerima dana bantuan.
5. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap peneyelenggaraan kegiatan dan
pertanggung jawaban penerimaan dan penggunaan dana bantuan.
6. Kami bersedia diaudit dan dituntut secara hukum sesuai peraturan perundangan yang
berlaku jika kami melaksanakan pekerjaan tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggungjawab.

Demak, 31 Agustus 2015

Kepala madrasah

Intarti,S.Pd.SD
Mengetahui
Komite Madrasah Ketua Yayasan

Muhammad Mukromin KH. Muzazin

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEMBANGUNAN GEDUNG RUANG KELAS
MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL ULUM JOGOLOYO
KECAMATAN WONOSALAM KABUPATEN DEMAK
TAHUN 2015

NO URAIAN PEKERJAAN JUMLAH KETERANGAN

I PEKERJAAN PERSIAPAN Rp 2,203,000.00
II PEKERJAAN PASANGAN Rp 28,625,000.00
III PEKERJAAN BETON Rp 99,880,000.00
IV PEKERJAAN KAYU Rp 10,900,000.00
V PEKERJAAN PLESTERAN Rp 25,074,000.00
VI PEKERJAAN LANTAI Rp 41,100,000.00
VII PEKERJAAN PENGECATAN Rp 10,159,000.00
VIII PEKERJAAN LISTRIK Rp 1,034,000.00
JUMLAH Rp 218,975,000.00

Demak, 31 Agustus 2015

Mengetahui Ketua Panitia

Kepala Madrasah

Intarti, S.Pd.SD Faizah, S.Pd.I

RENCANA ANGGARAN BIAYA
PEMBANGUNAN GEDUNG RUANG KELAS
MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL ULUM JOGOLOYO
KECAMATAN WONOSALAM KABUPATEN DEMAK
TAHUN 2015

NO URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME HARGA SATUAN HARGA

I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Persiapan M2 160 Rp 10,000.00 Rp 1,600,000.00
2 Air kerja LS 1 Rp 250,000.00 Rp 250,000.00
3 Dokumentasi 1 Rp 353,000.00 Rp 353,000.00
Jumlah Rp 2,203,700.00
II PEKERJAAN PASANGAN
1 Pasang batu bata 1:3:10 M2 215 Rp 125,000.00 Rp 26,875,000.00
2 Pasang Batu bata tasram M2 14 Rp 125,000.00 Rp 1,750,000.00
Jumlah Rp 28,625,000.00
III PEKERJAAN BETON
1 Sloof 20 X 30 M3 3.52 Rp 2,750,000.00 Rp 9,680,000.00
2 Kolom 25 X 25 M3 7.6 Rp 2,750,000.00 Rp 20,900,000.00
3 Balok 20 X 25 M3 7.2 Rp 2,750,000.00 Rp 19,800,000.00
4 Plat lantai 1:2:3 M3 18 Rp 2,750,000.00 Rp 49,500,000.00
Jumlah Rp 99,880,000.00
IV PEKERJAAN KAYU
1 Pintu kusen dan daun bh 2 Rp 2,000,000.00 Rp 4,000,000.00
2 Kusen jendela dan daun bh 6 Rp 1,150,000.00 Rp 6,900,000.00
Jumlah Rp 10,900,000.00
V PEKERJAAN PLESTERAN
1 Plesteran 1:6 M2 398 Rp 30,000.00 Rp 11,940,000.00
2 Acian M2 398 Rp 33,000.00 Rp 13,134,000.00
Jumlah Rp 25,074,000.00
VI PEKERJAAN LANTAI
1 Lantai Kerja M2 18 Rp 950,000.00 Rp 17,100,000.00
2 Keramik M2 160 Rp 150,000.00 Rp 24,000,000.00
Jumlah Rp 41,100,000.00
VII PEKERJAAN PENGECATAN
1 Cat Tembok M2 398 Rp 23,000.00 Rp 9,154,000.00
2 Cat kusen M2 40.2 Rp 25,000.00 Rp 1,005,000.00
Jumlah Rp 10,159,000.00
VIII PEKERJAAN LISTRIK
1 Skakelar bh 8 Rp 31,000.00 Rp 248,000.00
2 Lampu TL bh 12 Rp 65,500.00 Rp 786,000.00
Jumlah Rp 1,034,000.00
Jumlah Total Rp 218,975,000.00
Demak, 31 Agustus 2015

Mengetahui Ketua Panitia

Kepala Madrasah

Intarti, SPd.SD Faizah, S.Pd.I

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MIFTAHUL HUDA JOGOLOYO
MI MIFTAHUL ULUM JOGOLOYO
(AKREDITASI B)
Jalan Diponegoro No 42 Jogoloyo Wonosalam Demak 59571
E-mail : mimiftahululumjogoloyo@yahoo.co.id

PROFIL SEKOLAH / MADRASAH

PROFIL MADRASAH
1. Nama Madrasah : MI Miftahul Ulum Jgoloyo
2. No. Statistik Madrasah : 111233210052
3. NPSN : 60712735
4. Status Madrasah : Swasta
5. Tahun Berdiri : 1955
6. No. SK Pendirian : 42 /017/1955
7. Tanggal SK Pendirian : 05/01/1955
8. No. SK Izin Operasional : 42/E.3/1967
9. Tanggal SK Izin Operasional : 06/10/1967
10. Akreditasi Madrasah : B
11. Tahun Akreditasi : 2010
12. No. SK Akreditasi : Dd.022611
13. Alamat lengkap Madrasah : Jl.Diponegoro No 42 Jogoloyo
Kecamatan : Wonosalam
Kabupaten : Demak
Propinsi : Jawa Tengah
Kode Pos : 59571
Latitude (lintang) : -6.90982
Longitude (bujur) : 110.634217
Nomor Telepon : -
14. NPWP Madrasah : 00.464.057.9504.000
15. Nama Kepala Madrasah : Intarti, S.d.SD
16. Nomor Telepon/HP : 085225693551
17. Nama Yayasan : Yayasan Pendidikan Islam Miftahul Huda Jogolyo
18. Alamat Yayasan : Jl.Diponegoro No 116 Jogoloyo WonsalamDemak
19. Nomor Telp Yayasan : -
20. No. Akte Pendirian Yayasan : 87/2012
21. Kepemilikan Tanah : Yayasan Luas Tanah : 1754 m2
22. Status Bangunan : Yayasan
23. Luas bangunan : 636 m2
24. Data siswa dalam tiga tahun terakhir :
TAhun 2012/2013 2013/2014 2014/2015 2015/2016
Kelas 1 Jml Siswa 25 35 38 29
Jml Rombel 1 1 2 1
Kelas 2 Jml Siswa 35 27 32 35
Jml Rombel 1 1 1 2
Kelas 3 Jml Siswa 31 30 30 32
Jml Rombel 1 1 1 1
Kelas 4 Jml Siswa 29 33 31 32
Jml Rombel 1 1 1 1
Kelas 5 Jml Siswa 32 33 36 32
Jml Rombel 1 1 2 1
Kelas 6 Jml Siswa 33 31 32 35
Jml Rombel 1 1 1 1
Jumlah Jml Siswa 185 189 199 195
Jml Rombel 6 6 8 7

25. Data Sarana Prasarana :

No Jenis Prasarana Jumlah Ruang Jumlah ruang kondisi baik Jumlah ruang kondisi rusak
Kategori Kerusakan

Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat
1 Ruang Kelas 8 - 8 - 2 6
2 Perpustakaan 1 - 1 1 - -
3 R. Lab. Komputer 1 - 1 1 - -
4 R. Lab.Bahasa - - - - - -
5 Ruang Pimpinan 1 - 1 1 - -
6 R. Guru 1 - 1 - - 1
7 Tempat Beribadah 1 - 1 1 - -
8 R. UKS 1 - 1 1 - -
9 Toilet Guru 2 - 2 2 - -
10 Toilet Siswa 2 - 2 - 1 1
11 Gudang 1 - 1 1 - -
12 R. Sirkulasi - - - - - -
13 R.Lainnya - - - - - -

26. Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan

NO Keterangan Jumlah
Pendidik
1 Guru PNS 4
2 Guru Tetap Yayasan 7
3 Guru Honorer -
4 Guru Tidak Tetap -
Tenaga Kependidikan
1 TU -
2 Penjaga 1

Demak, 31 Agustus 2015

Mengetahui,
Ketua Komite Kepala

Muhammad Mukromin Intarti, S.Pd.SD