SURAT PERNYATAAN PENGAMBILAN JAKET

Pada hari ini Senin tanggal 20 bulan Mei tahun 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Anezia Syaharani
No. Pendaftaran : 4190420989
Tempat Tanggal Lahir : Sukoharjo, 28 Juli 2001
Alamat Rumah :Langenharjo, rt 3 rw 2, Grogol, Sukoharjo

Telp/Hp : 081390751213

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengambil jaket almamater dengan kondisi
BAIK. Saya telah memeriksa jaket dengan seksama, apabila ada kerusakan pada jaket yang saya
terima di kemudian hari, maka itu adalah keteledoran saya.

Dinyatakan di : Surakarta

Pada tanggal : 20 Mei 2019

Mengetahui, Yang menyatakan,

Petugas Penyerahan Jaket Mahasiswa

( )