SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA CALON PENERIMA PIP PENDIDIKAN TINGGI

STIKES BATARAGURU SOROAKA
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama :
Lengkap
NIM :
Prodi :
Jenjang :
Tahun Masuk :
No. :
Handphone

dengan ini menyatakan:

1. Bersedia berbagi biaya hidup beasiswa;

2. Bersedia tidak menyebarluaskan informasi terkait beasiswa kepada pihak luar;
3. Ketika diwawancarai oleh pihak tim monev bersedia menjawab sesuai dengan
yang tercantum di kontrak KIP;
4. Bersedia menerima sanksi jika melanggar perjanjian berupa penghentian
beasiswa dan pengembalian beasiswa KIP.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

……………., …………… 2021

Mengetahui Mahasiswa
Penanggung Jawab Calon Penerima KIP Kuliah
Ketua STIKes Bataraguru Soroaka

Saktiawati, M. Si., Apt (………………..)

NIP NIM