RESUME ASUHAN KEPERAWATAN TN.

X DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

RS PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

Kasus : Pasien datang ke IGD tanggal 13 juli 2020 pukul 10.00WIB, dengan KLL pada saat
kejadian pasien tidak sadarkan diri kurang lebih 5menit, ada luka dikepala terbuka sedalam
0,5cm dengan panjang 5cm TD 140/90mmHg, N 94, RR 24, S 36,5c.

PENGKAJI : DANANG WIRO KUSUMO

NIM : P1905006

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.X
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
No.RM : xxx
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan
Alamat : Delanggu
Tanggal masuk : 13 Juli 2020

B. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan pusing

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Delanggu pukul 10.00 WIB dengan
keluhan pusing dan sempat tidak sadarkan diri selama kurang lebih 5menit. Keluarga
mengatakan kalau pasien terkena cedera dibagian kepalanya diakibatkan kecelakaan
lalu lintas setelah itu pasien kemudian dibawa ke rumah sakit. Saat di rumah sakit
 pasien pingsan kurang lebih 5menit setelah sadar kedasaran somnolen dengan GCS
11, dan setelah di cek saturasi oksigen didapatkan hasil SP0 2 88%, TD 140/90mmHg,
N 94, RR 24, S 36,5c dan terpasang NRM .

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah dirawat dirumah sakit.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit menular maupun menurun..

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Jalan nafas pasien tidak mengalami sumbatan berupa secret/darah yang sulit untuk
keluar, lidah tidak jatuh ke belakang, pasien tampak kesulitan untuk bernafas, tidak
terdapat suara nafas tambahan, tidak terdapat retraksi dinding dada, RR 24x/menit,
spO2 88%.
2. Breathing
Pengembangan dada kanan dan kiri simetris, pasien kesulitan saat bernafas, RR :
24x/menit, SPO2 88%, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan, terpasang
oksigen dengan NRM.
3. Circulation
TD 140/90mmHg, N 94x/menit, terdengar suara jantung S1 dan S2 tunggal reguler,
cappilary reille kembali < 3 detik, tidak terdapat sianosis, akral hangat.
4. Disability
Kesadaran pasien Somnolen dengan GCS (E3,M4,V4), keluarga pasien mengatakan
cemas tentang kondisinya saat ini.
5. Exposure
Rambut sedikit beruban dan kulit kepala tampak bersih, terdapat luka dikepala
sedalam 0,5cm dengan panjang 5cm, bagian badan yang lain tidak mengalami luka,
bengkak maupun fraktur.
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Tingkat kesadaran : Somnolen
2. GCS : E3V4M4
3. Tanda-tanda vital : TD : 140/90 mmHg, N : 94x/menit, S : 36,5°C, RR :
24x/menit.
4. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala : rambut sedikit beruban, kepala bersih, terdapat luka dikepala sedalam
0,5cm dengan panjang 5cm.
b. Mata : ukuran pupil kanan/kiri (3mm/3mm), rangsangan cahaya pupil
kanan/kiri (+/+).
c. Mulut : pucat, mukosa bibir kering
d. Hidung : tidak ada polip, bersih, nafas cuping hidung, terpasang NRM.
e. Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen
f. Leher : tidak terjadi trauma fraktur cervical dibagian leher, tidak ada edema
g. Dada : paru-paru
I : pengembangan dada simetris, tampak penggunaan otot bantu pernafasan
Pal : vocal fremitus kanan-kiri
Per : sonor
A : terdengar vesikuler
h. Ekstremitas : akral hangat
Ekstremitas atas : tidak ada edema, terpasang infus di tangan kiri
Ekstremitas bawah : tidak ada edema
Kekuatan otot :

5 5
5 5

5. Terapi yang di Berikan

- Infus Ringer Lactat 20 tpm
- O2 dengan NRM
- Injeksi dexamethasone 5mg/ml
 6. Pemeriksaan Penunjang
Rontgen : Tidak terdapat adanya fraktur
CT Scan : Perdarahan Temporal

E. PENGKAJIAN AMPLE
a. Alergi : pasien mengatakan tidak memiliki alergi
b. Medikasi : pasien sebelum dibawa ke RS mengalami trauma dibagian kepala saat
bekerja
c. Postilness : pasien sebelumnya pernah mengalami sakit seperti malaria
d. Lastmeal : pasien makan tadi pagi ± 3 jam sebelum dibawa ke rumah sakit,
terakhir pasien mengkonsumsi nasi dengan sayur, lauk pauk, serta air putih
e. Environment : pasien tinggal dengan istri dan kedua anaknya, pasien tinggal di desa
dekat dengan jalan perkampungan dan lingkungan pasien cukup padat penduduk,
keluarga mengatakan sirkulasi di rumah cukup baik.
F. CASE STUDY ANALISIS

DATA DASAR HIPOTESIS TEORI YG PERLU DATA TAMBAHAN DIAGNOSA

MASALAH DIPELAJARI YANG KEPERAWATAN
DIPERLUKAN

SUBYEKTIF : 1. TRAUMA Iseu Mapagresuka (2019), 1. Pasien S:

Cedera Primer Dengan Judul mengeluhkan
Pasien mengeluhkan Pasien mengeluhkan
Comparison Of National pusing
pusing
pusing Eksta Kranial Carly Warning Score 2. Pada luka
(NEWS) And Revised otomatis
OBYEKTIF : O:
Trauma Score (RTS) In perdarahan
- Terdapat luka Terputusnya Outcome Prediction Of sekitar 100-200cc Perdarahan sekitar 100-
kontinuitas Head Injury Patient. 3. Kesadaran 200cc, kesadaran
terbuka dikepala
jaringan kulit, otot Cedera kepala adalah somnolen menurun (somnolen),
dengan panjang dan vaskuler cedera mekanik yang 4. Terpasang alat terpasang NRM, spO2
secara langsung atau tidak bantu nafas NRM 88%, TD
5cm, perdarahan
langsung mengenai kepala 5. SpO2 88% 140/90mmHg, N 94,
100-200cc, Gangguan suplai yang mengakibatkan luka RR 24, S 36,5c.
6. Terapi yang
darah kulit kepala, fraktur tulang
kesadaran somnolen
tengkorak, robekan diberikan : A :
GCS 11, terpasang selaput tengkorak,
- Infus Ringer Ketidakefektifan
Iskemia robekan selaput otak dan
alat bantu nafas
kerusakan jaringan otak Lactat 20 tpm perfusi jaringan
NRM, spO2 88%, itu sendiri serta
- O2 dengan serebral b.d penurunan
Hipoksia mengakibatkan gangguan
TD 140/90mmHg, N
neurologis. NRM konsentrasi dan suplai
94, RR 24, S 36,5c.
- Injeksi oksigen ke otak
Ketidakefektif Penatalaksaan yang dexamethason
dapat dilakukan bagi
an perfusi e 5mg/ml
pasien cedera kepala
jaringan mengikuti prinsip Pemeriksaan
penanganan cedera pada
serebral penunjang :
umumnya, dimulai dengan
Primery Survey dengan Rontgen :
prinsip ABCDE dan
Tidak terdapat
Secondary Survey berupa
pengkajian head to toe, adanya fraktur
diikuti dengan stabilitas
CT Scan :
dan transport.
Metode NEWS Perdarahan
dikembangkan pada tahun Temporal
2007 oleh dr. Grey Smith
dan Royal Collage di
Inggris. Sistem NEWS
sendiri melibatkan tujuh
parameter yaitu frekuensi
pernapasan, saturasi
oksigen, suhu, nadi,
tingkat kesadaran, tekanan
darah sistolik dan
penggunaan oksigen
tambahan,
 Sistem RTS diperkenalkan
oleh Champion, et al. Pada
tahun 1989 yang meliputi
tiga parameter yaitu GCS,
laju pernafasan, dan
tekanan darah sistolik.
SUBYEKTIF : 2.TRAUMA S:
Cedera Primer
- Pasien mengatakan Pasien mengatakan pusing
pusing Ekstra Kranial
O:
Perdarahan,
OBYEKTIF : hematoma, kerusakan RR : 24x/menit
jaringan
- RR : 24x/menit Pasien tampak kesulitan
- perdarahan 100- Penekanan saraf bernafas
sistem pernapasan
200cc SPO2 88%
- Pasien tampak Terpasang oksigen dengan
Perubahan pola nafas
kesulitan bernafas NRM
- SPO2 88%
RR meningkat, A:
- Terpasang oksigen
hiperventilasi Ketidakefektifan pola
dengan NRM
nafas b.d hiperventilasi
Ketidakefektifan
pola nafas
SUBYEKTIF : 3. TRAUMA S:
Cedera Kepala
- Pasien mengatakan Pasien mengatakan ada
Primer
ada luka terbuka luka terbuka dibagian
Luka terbuka
dibagian kepalanya kepalanya
O:
Agen injury fisik
OBYEKTIF : Terdapat luka terbuka
- Terdapat luka dibagian kepala sedalam
Nyeri akut b.d
terbuka dibagian 0,5cm dengan panjang
agen cedera fisik
kepala sedalam 5cm
0,5cm dengan A:
panjang 5cm Nyeri akut b.d agen cedera
fisik
G. PERENCANAAN

DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN (NOC) (NIC)

Ketidakefektifan Pasien akan Setelah 1. Kaji status neurologis - Hasil dari pengkajian dapat
dilakukan
yang berhubungan
perfusi jaringan mempertahankan asuhan keperawatan diketahui secara dini adanya
dengan tanda-tanda
 serebral b.d perfusi jaringan selama 1X30 menit, peningkatan TIK, tanda-tanda peningkatan TIK
terutama CGS.
penurunan yang efektif diharapkan klien sehingga dapat menentukn
mempunyai perfusi
konsentrasi dan selama arah tindakan selanjutnya
jaringan adekuat dengan
suplai oksigen ke perawatan. kriteria hasil: serta manfaat untuk
otak - Tingkat menentukan lokasi, perluasan
kesadaran dan perkembangan kerusakan
normal
(composmetis). SSP.
- TTV Normal.
120
- (TD: /80
2. Monitor TTV; TD, - Dapat mendeteksi secara dini
mmHg, suhu: denyut nadi, suhu,
tanda-anda peningkatan TIK,
36,5-37,50C, minimal setiap jam
sampai klien stabil. misalnya hilangnya
Nadi: 80-100
autoregulasidapat mengikuti
x/menit, RR: 16-
kerusakan vaskularisasi
24 x/m)
selenral lokal. Napas yang
tidak teratur dapat
menunjukkan lokasi adanya
gangguan serebral.

- Posisi kepala dengan sudut

3. Tingggikan posisi
kepala dengan sudut 15-45o dari kaki akan
15-45o tanpa bantal
meningkatkan dan
dan posisi netral.
memperlancar aliran balik
 vena kepala sehingga
mengurangi kongesti
cerebrum, dan mencegah
penekanan pada saraf medula
spinalis yang menambah
TIK.

- Deman menandakan adanya

4. Monitor suhu dan atur
gangguan hipotalamus:
suhu lingkungan
sesuai indikasi. Batasi peningkatan kebutuhan
pemakaian selimut
metabolik akan
dan kompres bila
demam. meningkatkan TIK.

- Mencegah kelibahan cairan

5. Monitor asupan dan yang dapat menambah edema
keluaran setiap
serebri sehingga terjadi
delapan jam sekali.
peningkatan TIK.

- Mengurangi hipokremia yang

6. Berikan O2 tambahan dapat meningkatkan
sesuai indikasi.
vasoditoksi cerebri, volume
darah dan TIK.
 - Manitol/gliserol merupakan
cairan hipertonis yang
7. Kolaborasi dengan
dokter dalam berguna untuk menarik
penberian obat-obatan
cairan dari intreseluler dan
antiedema seperti
manito, gliserol dan ekstraseluler. Lasix untuk
losix sesuai indikasi.
meningkatkan ekskresi
natrium dan air yang berguna
untuk mengurangi edema
otak
Ketidakefektifan Pasien akan Setelah dilakukan 1. Pantau frekuensi, - Perubahan dapat menandakan
pola nafas b.d mempertahankan asuhan keperawatan irama dan kedalaman awitan komplikasi pulmo atau
selama 1X30 menit, pernapasan. Catat menandakan luasnya
hipoksia jaringan kepatenan jalan diharapkan klien ketidakteraturan keterlibatan otak. Pernapasan
nafas, dan irama mempunyai pola pernapasan. lambat, periode aprea dapat
pernapasan yang efektif menandakan perlunya ventilasi
nafas teratur dengan kriteria hasil: 2. Catat kompetensi mekanis.
selama reflek GAG dan
- Pola kemampuan untuk - Kemampuan mobilisasi penting
perawatan. napas nomal melindungi jalan untuk pemeliharaaan jalan
(irama teratur, RR napas sendiri. napas. Kehilangan reflek batuk
= 16-24 x/menit). 3. Tinggikan kepala menandakan perlunya jalan
- Tidak tempat tidur sesuai napas buatan/intubasi.
ada pernapasan indikasi.
cuping hidung. 4. Anjurkan kllien untuk
- Perger bernapas dalam dan - Untuk memudahkan ekspansi
akan dada simetris. batuk efektif. paru dan menurunkan adanya
- Nilai kemugkinan lidah jatuh
GDA normal.
 PH darah = 7,35- menutupi jalan napas.
7,45. 5. Beri terapi O2
PaO2 = 80-100 tambahan. - Mencegah atau menurunkan
mmHg. atelektasis.
-

6. Pantau analisa gas - Memaksimalkan O2 pada darah

darah, tekanan arteri dan membantu dalam
mencegah hipoksia.
oksimetri.

- Menentukan kecukupan
pernapasan, keseimbangan
asam basa.

Nyeri akut b.d agen Pasien akan Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara - Mengetahui penyebab,
asuhan keperawatan
cedera fisik mendiskripsikan komprehensif kualitas, penggambaran, skala,
selama 1X30 menit,
nyeri berkurang diharapkan klien tidak dan waktu terjadinya nyeri
mengalami nyeri
selama
dengan kriteria hasil:
perawatan. - Mampu 2. Observasi reaksi - Untuk mengetahui
mengontrol nyeri
non verbal dan kondisi pasien dan
dengan teknik
 non farmakologis ketidaknyamanan ketidaknyamanannya
- Melaporkan
nyeri berkurang
- Mampu
mengenali nyeri
- Menyatakan rasa
nyaman setelah 3. Kontrol lingkungan - Mengendalikan faktor
nyeri berkurang
yang dapat lingkungan yang dapat
mempengaruhi mempengaruhi nyeri
nyeri seper pencahayaan, suhu
ruangan, dan kebisingan.
4. Ajarkan teknik non - Pasien mengfetahui cara
farmakologi nafas mengurangi dan
dalam/distraksi mengontrol nyeri dengan
menggunakan teknik non
farmakologi

5. Kolaborasi dalam - Kerja sama dengan tenaga

pemberian ,medis yang lain untuk
analgetik mendapatkan hasil
perawatan yang
maksimal.