TUGAS INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI Ny.A

DENGAN DIAGNOSA HIPERBILIRUBIN

Disusun Untuk Memenuhi Penugasan Individu Program Profesi Ners

Departemen Keperawatan Anak

Oleh:

Muhammad Syaifulloh Mahdzur

1900700300011049

Kelompok 3

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWJAYA

MALANG

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Identitas klien
Nama : Bayi Ny.A No. Register : 11407xxx
Usia : 7 hari Tanggal Masuk : 24/09/2018
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 01/10/2018
Alamat : Pasuruan Sumber informasi : Data Objektif dan
Nama orang tua : Ny.A Ibu klien
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Suku : Jawa

2. Status kesehatan sekarang

3. Keluhan utama
 Saat MRS : Bayi A terlihat lemah dan terlihat kuning pada kulit, mata dan
mukosa
 Saat Pengkajian : kulit bayi A terlihat kuning dan lemah
4. Lama keluhan : 7 hari
5. Kualitas keluhan : tidak ada
6. Faktor pencetus : Premature
7. Faktor pemberat : BBL
8. Upaya yang telah dilakukan : Diberikan terapi fototerapi
9. Diagnose medis : Premature, BBLR, Hiperbilirubin

10. Riwayat kesehatan saat ini

Pada tanggal 21/9/2018 Ny. A memeriksakan kehamilannya di RS Masitoh Bangil dan
didapatkan TD 170/100 mmHg sehingga disarankan rujuk ke RSSA. Tiba di RSSA
pukul 16.00 dan didapatkan TD naik menjadi 200/110 mmHg sehingga dirawat di HCU
obstetri. Bayi lahir secara SC atas indikasi hipertensi stadium 2, obesitas dan riwayat
operasi kista di RSSA tanggal 24/9/2018 jam 16.35 dengan usia kehamilan 34-35
minggu. BB/PB 1868 gr/44 cm. Saat ini Pasien diletakkan di incubator. Tanda-tanda
vital : Nadi 160x/mnt, RR 54x/mnt, S 36,70C.

11. Riwayat kesehatan terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : Tidak ada
 b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak ada
c. Penyakit
 Kronis : Tidak ada
 Akut : hiperbilirubin

d. Terakhir MRS :
2. Alergi : Tidak ada

12. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal : ANC di bidan 3 x dan di dokter spesialis obgyn 1 x
2. Natal : Pasien merupakan anak pertama, ibu menjalani persalinan secara
SC atas indikasi hipertensi stadium 2, obesitas dan riwayat operasi kista, BBL: 1868
gr, PB: 44 cm, Lingkar kepala 30 cm, Lingkar dada : 28 cm
3. Postnatal : Bayi di rawat di ruang 11 perinatologi RSSA
4. Imunisasi : Vitamin K

13. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Pertumbuhan : Berat Badan: 1958 gr, Panjang Badan: 44 cm, Lingkar Kepala: 30
cm, Lingkar Dada : 28 cm
2. Perkembangan : Reflek hisap By. A lemah, sehingga menyusu sekitar 1 jam. Bayi A
melakukan kontak mata dengan perawat saat perawat menyusui, kemudian tidur
kembali

14. Riwayat keluarga

Ny. A mengatakan menderita hipertensi

GENOGRAM

H
T

7 hari

15. Lingkungan Rumah

 1. Kebersihan : Bersih
2. Bahaya kecelakaan : Tidak ada risiko kecelakaan
3. Polusi : Tidak dekat dengan pabrik, sedikit polusi
4. Ventilasi : Baik
5. Pencahayaan : Terang

16. Pola aktifitas

Jenis Rumah Sakit
Makan/minum 4
Mandi 4
Berpakaian 4
Toileting 4
Mobilitas di tempat tidur 4
Bermain 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu >1 orang,
4 = tidak mampu
17. Pola nutrisi
Jenis Rumah Sakit
Jenis makanan ASI/SF
Frekuensi makan Tiap 3 jam
Porsi yang dihabiskan Habis
Nafsu makan ASI/SF
Pantangan Tidak ada
Kesulitan Baik, tidak muntah
Jenis minuman ASI/SF
Frekuensi minum 3 jam
Jumlah minuman 8x35 cc (280 cc/hari)

18. Pola eliminasi

1. BAB

Jenis Rumah Sakit

Frekuensi 2 kali
Konsistensi Lembek
Warna/bau Kuning kecoklatan
Kesulitan -
Upaya menangani -

2. BAK
Jenis Rumah Sakit
Frekuensi 3-4 kali ganti pempers
Warna/bau Kuning jernih
Kesulitan -
Upaya menangani -
19. Pola istirahat tidur
1. Tidur siang
Jenis Rumah sakit
Lama tidur ± 9 jam
Kenyamanan setelah tidur Tidak rewel

2. Tidur malam
Jenis Rumah Sakit
Lama tidur ± 10 jam
Kenyamanan setelah tidur Tidak rewel
Kebiasaan sebelum tidur -
Kesulitan -
Upaya mengatasi -

20. Pola kebersihan diri

Jenis Rumah Sakit
Mandi Ya (diseka)
Frekuensi 3x/hari
Menggunakan sabun Menggunakan tissu basah
Keramas Tidak
Frekuensi -
Penggunaan shampoo -
Menggosok gigi Ya
Frekuensi 1x/hari
Penggunaan pasta gigi Ya
Frekuensi ganti baju Tidak
Frekuensi memotong kuku Tidak
Kesulitan Tidak ada
Upaya untuk mengatasi Tidak ada

21. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan : melibatkan anggota keluarga dalam mengambil keputusan
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit : keluarga khawatir dengan kondisi
anaknya saat ini.
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: menyelesaikan secara
bersama-sama dan berdoa.
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan : keluarga berharap agar anak segera
sembuh dan dapat cepat pulang
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit : keluarga sering merasa khawatir

22. Pola peran dan hubungan

1. Peran dalam keluarga : anak
 2. Sistem pendukung keluarga : orang tua
3. Kesulitan dalam keluarga : harus menunggu bayinya yang di rawat di rumah
sakit dan jauh dari rumah
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak di rumah
sakit: merasa cemas dan khawatir dengan kondisi anaknya
5. Upaya yang dilakukan: berdoa demi kesembuhan anak

23. Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum : bayi terlihat lemah
 Kesadaran : 456, kompos mentis
 Tanda-tanda vital
o Tekanan darah :-
o Nadi : 140x/menit
o Suhu : 36,8oC
o RR : 50x/menit
 Panjang badan : 44 cm Berat Badan: 1958 kg

1. Kepala & leher

a. Kepala
 Inspeksi : Bulat, Ceptal hematome (-), Caput (-), persebaran rambut
merata dan tipis-tipis, warna rambut hitam, tidak ada luka
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

b. Mata
 Inspeksi : Mata simetris, tidak anemis, sklera ikterik
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

c. Hidung
 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada devisiasi septum nasal, tidak ada
polip
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

d. Mulut, tenggorokan dan Leher

 Inspeksi : bibir kering, lidah bersih, tidak ada peradangan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan di leher
 e. Telinga
 Inspeksi : bersih, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan,
Simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

2. Thorak dan dada

a. Paru
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
 Palpasi : vokal fremitus kanan kiri normal, gerakan dinding dada simetris
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : Ronkhi (-) Whezing (-)

b. Jantung
 Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak terlihat pulsasi ictus kordis di ICS 5
 Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di ICS 5 midclavikulka sinistra,
frekuensi normal
 Perkusi : dullnes
 Auskultas : bunyi SI dan SII tungal,reguler, lop-dop, tidak ada murmur,
tidak ada galop
3. Payudara dan ketiak
 Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
 Palpasi : tidak ada masa, benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, tidak ada nyeri tekan
4. Punggung dan tulang belakang : simetris, tidak terdapat lesi
5. Abdomen
 Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada memar
 Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada distensi otot abdomen, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada asites
 Perkusi : pekak pada hepar, timpani pada regio abdomen
 Auskultasi : bising usus normal, 15x/menit
6. Genetalia dan anus
 Inspeksi : tidak ada lesi, bentuk simetris, memakai pempers
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Ekstremitas
  Atas : tidak terdapat lesi, kekuatan otot kaki kanan : 5, kiri :5, tidak terdapat
edema, bergerak aktif

 Bawah : terpasang plug di di tangan kanan, tidak terdapat lesi, kekuatan otot
kanan: 5, otot kiri: 5, CRT < 2 detik
8. Sistem neurologi
Tidak ada reflek patologis, reflek normal, reflek fisiologis +/+
- Sucking (Menghisap) : Positif
- Rooting (Sentuhan pipi) : Positif
- Grasping (mengenggam) : Positif
- Plantar grasp : Positif
- Exfrusion : Positif
- Tonic neck : Positif
- Moro : Positif
- Stepping : Positif
- Crouling : Positif
- Babinski : Positif
- Blinking : Positif
9. Kulit dan kuku
 Kulit : warna kuning, turgor kulit baik, CRT<2 detik, akral hangat, derajat
ikterus III (luas ikterus sampai tungkai atas)

 Kuku : normal, tidak ada sianosis

10. Ballard Score

 Neuromuskular Neuromuskular
- Posture :2 - Skin :2
- Square window : 2 - Lanugo :2
- Arm recoil :2 - Plantar :2
- Popliteal Angle : 3 - Breast :2
- Scraft Sign :2 - Eye/Ear :2
- Heel to Ear :1 - Genitals :2
Total 24 ~ 32/34 minggu
24. Hasil Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan laboratorium Tanggal 28/09/2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan normal
Bilirubin Total 11,27 mg/dL <1.0
Bilirubin Direk 0,42 mg/dL <0,25
Bilirubin Indirek 10,85 mg/dL <0,75

25. Terapi
 01/10/2018
- Fototerapi mulai jam 11.00 WIB
- ASI/SF 8x 35 cc
- Sangobion 1x2 cc (p.o)
- Metode kangguru
 02/10/2018
- Fototerapi sampai jam 11.00 WIB
- ASI/SF 8x 40 cc
- Sangobion 1x2 cc (p.o)
- Nistatin 4x 1 mg (p.o)
- Metode kangguru
 03/10/2018
- ASI/SF 8x 45 cc
- Sangobion 1x2 cc (p.o)
- Nistatin 4x 1 mg (p.o)
- Zinc 1x1 cc (p.o)
- Metode kangguru
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Bayi Ny.A

Diagnosa : Hiperbilirubin

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

1 DS: BBL Ikterik Neonatus


Cholestasis intra hepatic
DO:
 Hasil laboratorium : Akumulasi empedu dalam darah
- Bilirubin total 11,27 mg/dl
- Bilirubin direk 0,42 mg/dl Ikterus
- Bilirubin indirek 10,85 mg/dl
Hiperbilirubin
 Refleks menghisap bayi belum
adekuat Ikterik neonatus
 Sklera ikterik
 derajat ikterus III (luas ikterus
sampai tungkai atas)
DS: BBL (premature) Menyusui tidak efektif

DO:
 K/U lemah Perubahan fisiologis
 Refleks hisap lemah

belum maturnya organ pencernaan

refleks meghisap bayi belum adekuat

menyusui tidak efektif

DS: Risiko kerusakan

 integritas kulit
DO:

 Klien menjalani foto terapi

 Bibir kering
 Kulit tampak kering
 Hasil laboratorium :
- Bilirubin total 11,27 mg/dl
- Bilirubin direk 0,42 mg/dl
- Bilirubin indirek 10,85 mg/dl
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : Ruang x
Nama Pasien : By.Ny.A

Diagnosa : Hiperbilirubin

No. TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1 01/10/2018 Ikterik neonatus berhubungan dengan kesulitan

transisi ke kehidupan ekstra uterin dibuktikan
dengan kulit tampak kunig, sklera kuning dan
serum Bilirubin total 11,27 mg/dl

2 01/10/2018 Menyusui tidak efektif berhubungan dengan

ketidakadekuatan refleks menghisap bayi
dibuktikan dengan keadaan umum lemah, refleks
hisap inadekuat

3 01/10/2018
Risiko kerusakan integritas kulit dibuktikan
dengan klien menjalani fototerapi
 Rencana Keperawatan

No Diagnosis keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

1 Ikterik neonatus Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam Foto terapi Neonatus (I.03091)
berhubungan dengan Obeservasi
maka adaptasi neonatus dapat membaik dengan kriteria
kesulitan transisi ke 1. Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
kehidupan ekstra hasil sebagai berikut : 2. Identifikasi cairan berdasarkan usia
3. Monitor suhu dan ttv setiap 4 jam sekali
uterin dibuktikan Standar Indikator capaian Keterangan 4. Monitor efek samping foto terapi
dengan kulit tampak Luaran
Akhir Awal
kunig, sklera kuning Keseluruhan Awal Target
Kulit kuning 3 5 1:Meningkat Terapeutik
dan serum Bilirubin 1. Siapkan lampu fototerapi dan inkubator
2 : Cukup
total 11,27 mg/dl meningkat 2. Berikan penutup mata
3 : Sedang 3. Gunakan linen warna putih agar memantulkan cahaya
4: Cukup sebanyak mungkin
menurun Edukasi
5:Menurun 1. Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit
Sklera kuning 3 5 1:Meningkat
2 : Cukup
Kolaborasi
meningkat
3 : Sedang
1. Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direk in
4: Cukup direk
menurun
5:Menurun

No Diagnosis keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

2 Menyusui tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam Pendampingan proses menyusui (I.03130)
berhubungan dengan maka status menyusui dapat membaik dengan kriteria hasil Observasi
ketidakadekuatan sebagai berikut : 1. Monitor kemampuan bayi menyusu
refleks menghisap bayi Standar Terapeutik
Indikator capaian 1. Diskusikan masalah selama menyusui
dibuktikan dengan Luaran Keterangan
keadaan umum lemah, Keseluruhan Awal Target Akhir Edukasi
1. Ajarkan ibu mengenali tanda tamda bayi siap
refleks hisap inadekuat Hisapan bayi 2 5 1:Menurun
2 : Cukup menyusu
menurun 2. Ajarkan posisi menyusui
3 : Sedang 3. Ajarkan perlekatan yang benar
4: Cukup
meningkat Promosi perlekatan (I.10342)
5:Meningkat Obeservasi
Intake bayi 3 5 1:Menurun 1. Monitor kegiatan menusui
2 : Cukup
2. Identifikasi kemampuan bayi dalam menghisap dan
menurun
3 : Sedang
menelan ASI
4: Cukup Terapeutik
meningkat 1. Diskusikan dengan ibu masalah selama menyusui
5:Meningkat
Perlekatan 3 5 1:Menurun
bayi pada 2 : Cukup
payudara ibu menurun
3 : Sedang
4: Cukup
meningkat
5:Meningkat
No Diagnosis keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam maka Perawatan integritas kulit (I.03130)
Risiko kerusakan
Observasi
tingkat infeksi dapat menurun dengan kriteria hasil sebagai berikut :
integritas kulit 1. Identifikasi penyebab gangguan ntegritas kulit
Standar Indikator capaian Edukasi
dibuktikan dengan Luaran Keterangan 1. Anjurkan minum yang cukup
Keseluruhan Awal Target Akhir 2. Anjurkan menghindari suhu yang ekstream
klien menjalani Kerusakan 4 5 1:Meningkat
lapisan kulit 2 : Cukup meningkat
fototerapi
3 : Sedang
4: Cukup menurun
5:Menurun

Pigmentasi 2 5 1:Meningkat
abnormal 2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4: Cukup menurun
5:Menurun
Hidrasi 3 5 1:Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4: Cukup meningkat
5:Meningkat
No Diagnosis keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
3 Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam maka Manajemen Nutrisi 200
dibuktikan dengan status nutrisi bayi dapat membaik dengan kriteria hasil: Obeservasi
terjadi penurunan berat 1. Identifikasi status nutrsi
Standar Luaran Indikator capaian Keterangan
badan, albumin dibawah 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Keseluruhan 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
normal, terpasang OGT Awal Target Akhir
Berat badan 3 5 1:menurun 4. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
dan menunjukkan tanda- 5. Mmonitor berat badan
tanda infeksi 2 : Cukup
menurun 6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
3 : Sedang Terapeutik
4: Cukup 7. Berikan suplemen makanan jika perlu
meningkat 8. Hentikan pemberian makanan melalui OGT jika asupan
5:meningkat oral dapat ditoleransi
Panjang badan 3 5 1:menurun Kolaborasi
2 : Cukup 9. Kolaborasi dengan ahli gizi
menurun
3 : Sedang Manajjemen Nutrisi Parenteral
4: Cukup Obeservasi
1. Identifikasi pemberian nutrisi parenteral
 meningkat 2. Identifikasi jenis akses parenteral yang diperlukan
5:meningkat Terapeutik
Kulit kuning 5 5 1:Meningkat 3. Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi
2 : Cukup 4. Atur kecepatan pemberian dengan tepat
meningkat 5. Gunakan infus pump
Kolaborasi
3 : Sedang
6. Kolaborasi nutrisi parenteral yang akan dimasukkan
4: Cukup
menurun Pemberian Makan Enteral
5:Menurun Obeservasi
Sklera kuning 5 5 1:Meningkat 1. Periksa posisi OGT dengan memeriksa residu lambung
2 : Cukup 2. Monitor rasa penuh, muntah
meningkat 3. Monitor residu lambung setiap 4-6 jam selama 24 jam
3 : Sedang pertama kemudian tiap 8 jam jika perlu
4: Cukup 4. Monitor pola buang air besar
Terapeutik
menurun
5. Berikan dan fiksasi pada selang untuk mempertahankan
5:Menurun
lokasi yang tepat
pucat 3 5 1:Meningkat 6. Ukur residu sebelum pemberian
2 : Cukup 7. Peluk dan bicara dengan bayi selama diberikan makan
meningkat untuk menstimulasi aktivitas makan
3 : Sedang 8. Hindari pemberian makanan lewat selang 1 jjam
4: Cukup sebelum prosedur atau pemindahan pasien
menurun Kolaborasi
5:Menurun 9. Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah makanan enteral
Lapisan lemak 3 5 1:Memburuk
Pemberian Makan Parenteral
2 : Cukup
Obeservasi
memburuk 1. Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia,
3 : Sedang kondisi, dosis, kecepatan dan rute
4: Cukup 2. Monitor tanda flebitis, inflamasi dan thrombosis
membaik 3. Monitor nilai lobratorium (BUN, gula darah, elektrolit,
5:Membaik faal hepar)
4. Monitor berat badan
5. Monitor produksi urine
6. Monitor jumlah cairan masuk dan keluar
Terapeutik
7. Gunakan teknik aspetik dalam perawatan/pemasangan
8. Berikan label pada wadah parenteral dengan tanggal,
waktu, dan inisial perawat
9. Atur laju infus, konsentrasi dan volume yang akan
dimasukkan
10. Pastikan infus berfungsi
11. Ganti balutan tiap 24-48jam
12. Ganti infus set maksimal 2x24 jam
13. Ganti posisi pemasangan infus maksiimal 3x24 jam
(perifer)
14. Hindari pengambilan sampel darah dan pemberian obat
pada selang nutrisi parenteral
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemilihan nutrisi parenteral