Form Ujian D3-1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG

JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PROGRAM STUDI TEKNIK LISTRIK
Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telp (0341) 404424 – 404425 Ext. 1077 Fax (0341) 404420
laman://www.poltek-malang.ac.id
Check List
Form Pendaftaran Ujian Lisan
Laporan Akhir 2018/2019
Nama Mahasiswa 1 : abcde NIM : 1234

Judul Laporan Akhir:

...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
No Check Deskripsi Jumlah Keterangan
Fotokopi Kwitansi BNI untuk pembayaran Laporan Akhir (kelas

1  1 lbr/mhs
PLN)
2  Fotokopi Kwitansi Pembayaran Tahap Khusus 1 lbr/mhs
3  Form Surat SKLA (Surat Keterangan Lunas Administrasi) 1 lbr/mhs
4  Form Keterangan Telah Melakukan Ujian PKL/Prakerin 1 lbr/mhs
Form Keterangan Telah Melakukan Input Data Pembimbing

5  1 lbr/mhs
PKL/Prakerin
6  Fotokopi sertifikat uji kompetensi 1 lbr/mhs
7  Form Pernyataan Kesediaan Publikasi Laporan Akhir/Skripsi 1 lbr/mhs
8  Form S-06 (Lembar Monitoring Bimbingan) 1 lbr/mhs
9  Form U.01 (Bebas Tanggungan Kompensasi) 1 lbr/mhs
10  Form U.02 (Kesediaan pembimbing) 1 lembar
11  Form U.03 (Daftar hadir ujian lisan) 1 lembar
12  Form U.04 (Nilai pembimbing) 1 lembar
13  Form U.05 (Nilai Ujian lisan) 2 lembar
14  Form U.06 (Lembar revisi) 2 lembar
15  Form U.07 (Layak uji alat) 1 lembar
16  Form U.08 (Berita Acara Pelaksanaan Laporan Akhir ) 1 lembar
17  Berkas Laporan Akhir + Map Kantong Kuning 3 copy
18  Form U.06 (Revisi yg telah di ACC Penguji) 2 lembar

Telp (0341) 404424 – 404425 Ext. 1077 Fax (0341) 404420
SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN MONITORING

PKL / PRAKERIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Mahasiswa : PEJUANG TA
NIM: 1331120030 : 1331120030
Kelas : D3 TL 3C
Tahun Akademik : 2016/2017
Judul Laporan Prakterk : SISTEM PROTEKSI GENERAL ELECTRIC (GE) G-60 GENERATOR
PLTU UNIT 3 & 4 PT. PJB UP GRESIK
Tempat PKL / Prakerin : PT. PJB UP GRESIK
Telah menyerahkan Laporan PKL / PRAKERIN dan Ujian Lisan PKL sebanyak satu set beserta kelengkapannya
(sesuai dengan lampiran) dengan pembimbing ...................... Program Studi Teknik Listrik / Jurusan Teknik
Elektro.
Malang, ………………………2019
Koordinator PKL/Prakerin
Ruwah Joto, S.T., M.MT.

NIP.196101251990031001
Telp (0341) 404424 – 404425 Ext. 1077 Fax (0341) 404420
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PUBLIKASI LAPORAN AKHIR/SKRIPSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Jurusan :
Prodi :
Jenis Laporan : Laporan Akhir / Skripsi (*Coret yang tidak perlu)
Demi pengembangan ilmu pengetahuan menyetujui untuk memberikan kepada Politeknik Negeri Malang Hak
Bebas Royalti Noneksklusif (Non – exclusive Royalty – Free Right ) atas Laporan Akhir/Skripsi saya yang
berjudul :
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………....
Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini Politeknik Negeri Malang berhak menyimpan, alih media/format, mengelola
dalam bentuk pangkalan data ( database), merawat, mempublikasikan laporan akhir/skripsi saya selama tetap
mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Malang, ................................................... 2019

Tim Dosen Pembimbing , Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6.000
1. ................................................. ( Nama Terang )
2. .................................................
Telp (0341) 404424 – 404425 Ext. 1077 Fax (0341) 404420
SURAT KETERANGAN TELAH INPUT NAMA PEMBIMBING

PKL / PRAKERIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Mahasiswa : PEJUANG TA
NIM : 1331120030
Kelas : D3 TL 3C
Tahun Akademik : 2016/2017
Judul Laporan Prakterk : SISTEM PROTEKSI GENERAL ELECTRIC (GE) G-60 GENERATOR
PLTU UNIT 3 & 4 PT. PJB UP GRESIK
Tempat PKL / Prakerin : PT. PJB UP GRESIK
Telah memasukkan nama pembimbing kepada panitia PKL/Prakerin dengan nama pembimbing .................
Program Studi Teknik Listrik/Jurusan Teknik Elektro.
Malang, ………………………2019
Panitia PKL/Prakerin
Nanang Setyo Pambudi

NIP. .........................
Telp (0341) 404424 – 404425 Ext. 1077 Fax (0341) 404420
Form U.01 FORM BEBAS TANGGUNGAN KOMPENSASI
Nama : abcde
NIM : 1234
Total Jam Kompensasi : ………….. jam
Tanda Tangan &

No Jenis Bebas Tanggungan Nama Petugas Tanggal Ket.
Stempel
Administrasi
1. Kompensasi
Program Studi
Keterangan :
Bebas Tanggungan Kompensasi di atas digunakan sebagai persyaratan maju ujian Lisan Laporan Akhir 2018/2019
Malang, ……………… 2019

Nama Mahasiswa
Sukoco
NIM. 5432345123
Telp (0341) 404424 – 404425 Ext. 1077 Fax (0341) 404420
Form U.02 SURAT PERNYATAAN PEMBIMBING
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ir. Soeprapto
NIP : 132 312 123
2. Nama : Ir. Supardi
NIP : 131 133 311
menyatakan bersedia mendampingi mahasiswa dalam ujian lisan laporan akhir dengan judul :
...............................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................
dari mahasiswa :
Nama : abcde NIM : .....................................
Nama : abcde NIM : .....................................
Nama : abcde NIM : .....................................
Malang, ……………………………2019
Dosen Pembimbing I Dosen Pembimbing II
I
Ir. SOEPRAPTO Ir. SUPARDI
NIP. 132 312 123 NIP. 131 133 311
Telp (0341) 404424 – 404425 Ext. 1077 Fax (0341) 404420
Form U.03 DAFTAR HADIR UJIAN LISAN

LAPORAN AKHIR 2018/2019
Hari / Tanggal : ……………………………
Ruang / Pukul : ………………/…………….
Judul Laporan Akhir : ……………………………………………………………………………………

....…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….......
No. NAMA NIM / NIP JABATAN TTD
1. Sukoco 023423 Mahasiswa 1
2. Sapari 63124652 Mahasiswa 2
3. Ir. Fdsasdf 1312212 Pembimbing I
4. Ir. Redasdfasd 1321234 Pembimbing II
5. Penguji I
6. Penguji II
7. Moderator
Malang, ………………….. 2019

Moderator,
……………………
NIP. …..………….
Telp (0341) 404424 – 404425 Ext. 1077 Fax (0341) 404420
Form U.04 NILAI PEMBIMBING


....…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….......
Nilai
No. Nama Mahasiswa NIM Nilai Pemb. I Nilai Pemb. II
Rata-rata*)
1. Abcde 1234
2. Abcde 1234
3. Abcde 1234
Subyek yang dinilai : 1. Tata tulis dan bahasa

2. Materi
3. Keaktifan bimbingan
4. Kemandirian
5. Membuat alat
Nilai rata-rata = NP. I + NP. II = ……………….*) diisi oleh panitia

2
Malang, ………..……………….. 2018
Pembimbing I, Pembimbing II,
abcdefghijkl abcdefghijkl
NIP. NIP.
Catatan :
Daftar Standar Nilai :
1. A : 80 – 100
2. B+ : 71 – 79
3. B : 66 – 70
4. C+ : 61 – 65
5. C : 51 – 60
6. D : 40 – 50
7. E : 0 – 39
Telp (0341) 404424 – 404425 Ext. 1077 Fax (0341) 404420
Form U.05 NILAI PRESENTASI UJIAN DAN NILAI ALAT

....…………………………………………………………………………………
No Nama NIM Nilai Nilai Alat (%)
1. Abcde 1234 …… (…………) (.………..)
2. Abcde 1234 …… (.………..) (.………..)
3. Abcde 1234 …… (.………..) (.………..)

Catatan :
1. Subyek Presentasi yang dinilai:

a. Disiplin dan Sikap
b. Sistimatika
c. Penguasaan Materi
d. Kemampuan Menjawab
2. Nilai Presentasi
a. A : 80 – 100
b. B+ : 71 – 79
c. B : 66 – 70
d. C+ : 61 – 65
e. C : 51 – 60
f. D : 40 – 50
g. E : 0 – 39
 Nilai Huruf Kelulusan >= C
3. Penambahan Nilai Alat = 0 % sampai dengan 20 % dengan kriteria:
a. Manfaat
b. Dapat dioperasikan
c. Tingkat Kesulitan
d. Penampilan
e. Untuk pembuatan alat LA, alat tersebut HARUS dapat dioperasikan saat ujian lisan
f. Total nilai (Nilai Penguji + Nilai Alat ) maksimum = 100
Malang, ………………. 2018
Moderator, Penguji 1 / 2
…………………… ………………………
NIP. …………. NIP. …………
Telp (0341) 404424 – 404425 Ext. 1077 Fax (0341) 404420
Form U.06 LEMBAR REVISI

Nama Mahasiswa 1 : abcdeKarto NIM : 123412341343

Nama Mahasiswa 2 : abcdeKarti NIM : 12344
Nama Mahasiswa 3 : abcdeKarti NIM : 123431234321
....…………………………………………………………………………………
No. MATERI YANG DIREVISI PARAF PENGUJI
BATAS AKHIR REVISI :

Lama Revisi
No Jenis Revisi Tanggal Akhir Revisi Tanda Tangan Kandidat
(hari)
1. Revisi Isi Laporan …………………2019
2. Revisi Alat …………………2019
Penyelesaian revisi telah divalidasi panitia pada tanggal: ……………2019.
Paraf:
ACC PENJILIDAN
No Nama Pembimbing Tanggal ACC Tanda Tangan Pembimbing
1. Abcde ………………2019
2. Abcde ………………2019
Malang, ………………….. 2019

Moderator, Penguji I / II,
…………………… ………………………
NIP. …...…………. NIP. ………………...
Telp (0341) 404424 – 404425 Ext. 1077 Fax (0341) 404420
Form U.07 SURAT PERNYATAAN LAYAK UJI ALAT*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Chandra Wiharya, S.ST., M.T.
NIP : .........................................
Jabatan : Staff Pengajar P.S Teknik Listrik
Menyatakan bahwa Alat Laporan Akhir yang dibuat oleh mahasiswa yang namanya tercantum di bawah ini dalam
keadaan baik dan layak untuk diuji pada Ujian Lisan Laporan Akhir Tahun 2018/2019.
Nama Mahasiswa 1 : abcde NIM : ………………………….

Judul Laporan Akhir : ……………………………………………………………………….
Malang, ………………………2019
Penguji alat
Chandra Wiharya, S.ST., M.T.

NIP …………………………….
Telp (0341) 404424 – 404425 Ext. 1077 Fax (0341) 404420
Form U.08 BERITA ACARA SIDANG

Ruang : R. I / R. II / R. III / R. IV / R. V *)
Tanggal : …………………………..2019
Waktu : …………….. s.d. …………….
Nama Mahasiswa 1 : abcde NIM : 1234 TTD : ……….

Judul Laporan Akhir : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………
Telah mengikuti Sidang Ujian Laporan Akhir tahun 2019 sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
Kejadian penting …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
No. NAMA PENGUJI TANDA TANGAN
1.
2.
Malang, ………………….. 2019

Moderator,
……………………
NIP. ……………….
Catatan:
*) lingkari yang sesuai

Form Ujian D3-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Ujian D3-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG

Nama Mahasiswa 1 : abcde NIM : 1234

Judul Laporan Akhir:

No Check Deskripsi Jumlah Keterangan

Fotokopi Kwitansi BNI untuk pembayaran Laporan Akhir (kelas

2  Fotokopi Kwitansi Pembayaran Tahap Khusus 1 lbr/mhs

3  Form Surat SKLA (Surat Keterangan Lunas Administrasi) 1 lbr/mhs

4  Form Keterangan Telah Melakukan Ujian PKL/Prakerin 1 lbr/mhs

Form Keterangan Telah Melakukan Input Data Pembimbing

6  Fotokopi sertifikat uji kompetensi 1 lbr/mhs

7  Form Pernyataan Kesediaan Publikasi Laporan Akhir/Skripsi 1 lbr/mhs

8  Form S-06 (Lembar Monitoring Bimbingan) 1 lbr/mhs

9  Form U.01 (Bebas Tanggungan Kompensasi) 1 lbr/mhs

10  Form U.02 (Kesediaan pembimbing) 1 lembar

11  Form U.03 (Daftar hadir ujian lisan) 1 lembar

12  Form U.04 (Nilai pembimbing) 1 lembar

13  Form U.05 (Nilai Ujian lisan) 2 lembar

14  Form U.06 (Lembar revisi) 2 lembar

15  Form U.07 (Layak uji alat) 1 lembar

16  Form U.08 (Berita Acara Pelaksanaan Laporan Akhir ) 1 lembar

17  Berkas Laporan Akhir + Map Kantong Kuning 3 copy

18  Form U.06 (Revisi yg telah di ACC Penguji) 2 lembar

SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN MONITORING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa : PEJUANG TA

NIM: 1331120030 : 1331120030

Tahun Akademik : 2016/2017

Ruwah Joto, S.T., M.MT.

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PUBLIKASI LAPORAN AKHIR/SKRIPSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengetahui, Malang, ................................................... 2019

1. ................................................. ( Nama Terang )

SURAT KETERANGAN TELAH INPUT NAMA PEMBIMBING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa : PEJUANG TA

Tahun Akademik : 2016/2017

Nanang Setyo Pambudi

Form U.01 FORM BEBAS TANGGUNGAN KOMPENSASI

Total Jam Kompensasi : ………….. jam

Tanda Tangan &

Malang, ……………… 2019

Form U.02 SURAT PERNYATAAN PEMBIMBING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Form U.03 DAFTAR HADIR UJIAN LISAN

Hari / Tanggal : ……………………………

Ruang / Pukul : ………………/…………….

Judul Laporan Akhir : ……………………………………………………………………………………

No. NAMA NIM / NIP JABATAN TTD

1. Sukoco 023423 Mahasiswa 1

2. Sapari 63124652 Mahasiswa 2

3. Ir. Fdsasdf 1312212 Pembimbing I

4. Ir. Redasdfasd 1321234 Pembimbing II

Malang, ………………….. 2019

Form U.04 NILAI PEMBIMBING

Judul Laporan Akhir : ……………………………………………………………………………………

Subyek yang dinilai : 1. Tata tulis dan bahasa

Nilai rata-rata = NP. I + NP. II = ……………….*) diisi oleh panitia

Form U.05 NILAI PRESENTASI UJIAN DAN NILAI ALAT

No Nama NIM Nilai Nilai Alat (%)

1. Abcde 1234 …… (…………) (.………..)

2. Abcde 1234 …… (.………..) (.………..)

3. Abcde 1234 …… (.………..) (.………..)

1. Subyek Presentasi yang dinilai: