:,,iY..

# 1
SKENIA SERTIFIKASI I(KNI
LEYEL II BIDANG KEAHLIAN
OTOMATISASI DAN TATA

T.ORMULIR
PERKANTORAN

PERMOHON AtrI SERTTF,IKASI KOMPETEI{SI

LSP SMK NEGERI 12 JAKARTA
No. Dokumen

Edisi/Revisi

Tanggal Berlalar

Halaman
FR-APL.OI.03.OO

03 /00

01 Pebruari 2021

1 dari 5

FR-APL-O 1. FOR}IULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.

a. Data Pribadi ,l
Nama lengkap \]uwra Satcaf,ta
No. KTPA.trIK s\?l1%^a1oWr1
Tempat / tgl. laiiir Tattsztr*ta O \o't gctrt
Kebangsaan t&a?a
Alarnat r+rnair : T[. fSen+@qra ib 4iO PT @1 Qucoz
Kode pos :
t{gsa
No. Telepon/E-mail Rumah: Kantor:
gp .o8ecs;lrt sm4a1 E-mail : Auryi at stcab?tfi6@rna? l.co-

Pendidikan Terakhir 5r,{r

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama kmbagai ,t(l{ Gnn ta wT( ?

Perusahaan

Jabatan W fcltnn
Alamat IV NOZ
Kode pos : l(
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Oll - bn?OZN'( Fax 1
WCTKC(q16.SIJ1.ld
E-mail:

FR,4P1.01.03.00
#
LSP SMK NEGERI 12 JAKARTA
SKEMA SERTTT'IKASI KKNI No. Dokumen FR-APL.01.03.00
LEVEL II BIDANG KEAHLTAN
OTOMATISASI DAN TATA Edisi/Revisi 03 /00
KELOLA PERKANTORAN
Tanggal Berlaku 01 Pebruari 2021
F'ORMT]LIR
PERMOHONAN SERTIF'IKASI KOMPETENSI Halaman 2 dari 5

Bagian 2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
bclakang perdidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yarg anoa miiiki.

Skema Sertifftasi Judul SEF.TIFIKASI KKI{I LEVEL II

(KKNVOkup asi/Klaster) Nomor O2i SKEMA.OTI{P/2021
Tujuan Asesnren
M Sertifikasi
Lr Serti{ikasi Ulalg
n Pengakuan Kumpetensi Terkini (PKT)
! Rekogrisi Pembelajaran Lampau
il Lainnya

Daftar Unit Kompetensi:

NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI JENIS STANDAR (STANDAR

KHUSUS/STANDAR
KOMPETENSI UMUM DAN INTI TNTERNASTONAL/
sKKNr)
1. N.821100.001.02 Menangani Penerimaad SKKNI
Pengiriman Surat/ Dokumen
2 N.821100.004.02 Memproduksi Dokumen SKKNI
a
J N.821100.028.02 Mengaplikasikan Keterampilan SKKNI
Dasar Komunikasi
4 N.821t00.029.02 Melakukan Komunikasi Melaiui SKKNI
telepon
5 N.821100.030.02 Meiakukan Komunikasi Lisan SKKNI

FR.APL.O7.B.OA
# FORMULIR
LSP SMK NEGERI 12 JAKARTA
SKEI\TA SERTIFIKASI KKNI
LEVEL II BIDANG KEAHLIAN
OTOMATISASI DAN TATA
KELOLA PERKANTORAN

PERMOHONAN SERTM'IKASI KOMPETENSI

No. Dokumen

Edisi/Revisi

Halaman
FR-APL.01.03.00

03 i00

Tanggal Berlaku 01 Pebruari 2021

3 dari 5

dengan Kolega/Pelanggan

6. N.821i00.032.02 Meiakukan Komunikasi Lisan SKK}{i

dalam Bahasa inggris pada Tingket
operasional dasar
7 N.821i00.033.02 Membaca dalam Bahasa Inggris SKKNI
pada Tingkat Operasional

8. N.821100.053.02 Memproduksi Dokumen di SKKNI

Konrputer
o N.821100.0s4.01 Menggunakan Peraiatan SKKNI
Komunikasi
10. N.821100.057.02 Mengo;rerasikan Apiikasi SKKNi
Perangkat Lunak
11. N.821100.0i9.02 Nfenggunakan Peraiatan clan SKKNI
Sumberdaya Kerja

t2. N.821100.067.01 Meiakukan Transaksi Perbankan SKKNI

Sedcrhana

13 N.821100.073.02 Mengelola Arsip SKKNI

I4 N.821100.07s.02 Menerapkan Prosedur K3 SKKNI
Perkantoran
l5 N.821t00.076.02 Meminimaiisir Pencurian SKKNI
KON{PETEI{SI PILIHAN/F{ INGSIONAL

I6.
N.821100.002.02 Mengatur Penggandaan/ SKKNI
Pengumpuian Surat / Dokumen
17
1.t.821100.003.02 Menciptakan Dokumen I Lembar SKKNI
Kerja Sederhana
l8 N.821100.007.02 Mencatat Dikte SKKNI
l9 N.81 100.012.01 Mengelola Jadwal Kegiatan SKKNI

FR.APL.C1.O3.OC
r,ffiffi
#
LSP sMK NEGERI 12 JAKARTA
SKEMA SERTIT'IKASI KKNI No. Dokumen FR-APL.0r.03.00
LE\TEL II BIDANG KEAHLIAN
OTOMATISASI DAN TATA Edisi,4Revisi 03 t00
KELOLA PERKANTORAN
Tanggal Berlaku 01 Pebruari 2021
F'ORMULIR
PURMOHONAN SERTIF'IKASI KOMPETENSI Halaman 4 dari 5

Pimpinan
20
N.821i00.013.02 Mengatur Rapat / Pertemuan SKK].iI
zt. N.821100.034.02 Menuiis daiam Bahasa Inggris pa<ia SKKNI
Tingkat operasional dasar
22. Menulis Pesan Singkat dalam SKKNI
N.821100.041.01
Bahasa Inggris
23. Ivlemberikan Layanan kepada SKKNI
N.821100.045.02
Pelanggan
1A
N.821100.049.02 Memenuhi Kebuf*han Pela nggan SKKNI
25
I'J.82i i00.056,02 Mernelihara Data/file dl Kornputer SKKNI
25 N.821100.058,02 Mengakses data di Konrpucer SKKNI
27 N,821 1['0,050.01 Membuat Surat/Dokumen SKKNI
Elektronik
28 N,821100.061.0i Mengakses Informasi melal'*i SKKNI
Homepage

Bagian 3 : BuLti Kelengkapan Pemohon

Bukti Pers;,aratan Dasar Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak TidakAda
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
I Fotocopy Kartu Pelajar / KTP
fl n
2 Fotocopy Rapot Semester I s.d 5
d n
3. Fotocopy Sertifikat PKL
V T l1

4 Karftr Keluarga
V D
5 Photo 3x4
V r
FR.APL.01_.03.00
ffi
ffi
 (

-t

LSP SMK NEGERI 12 JAKARTA

M
SKEI\IA SERTIF'IKASI KKI{I No. Dokumen FR-4PL.01.03.00
LEVEL II BIDANG I(BAHLIAN
OTOMATISASI DAN TATA Edisi/Revisi 03 /00
I(ELOLA PERKANTORAN
Tanggal Berlaku 01 Pebruari 2021
F'ORMULIR
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Halaman 5 dari 5

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat:

Beldasarkan ketentuan persyeratan dasar, maka pernohon:
Diterima/ ffiak-di$e+i*m+ *) sobagai peserta sertifikasi lJtrrvu grsab?a
* coret
lang tidak sesuai Narna

Tanda tangan/
Tanggal
4olglr 3@\ ,)

O%
Catatan : Admin LSP :

Nama
Nur Had*l,, (. P-d
No. Reg ilef oo[\tro".
2otj
U
Tanda tangan/
3
Tanggal La7,l

FR.APL.O1.A3.A0