KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

Nomor : / UN.18/RS/DIR / TU/ 2020 Mataram, 4 Agustus 2020

Lamp : 1
Perihal : Permohonan FDC TB

Kepada:
Yth. Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan dibukanya pelayanan pasien TB, berikut kami membuat permintaan
obat seperti di bawah ini :

No Nama Obat Jumlah

.
1 FDC TBC Dewasa Kategori 1 3 Paket

Laporan penggunaan oseltamivir kami lampirkan. Demikian permohonan ini kami sampaikan
atas perhatiaannya kami ucapkan terimakasih.

Direktur RS Universitas Mataram

dr. Ahmad Taufik S, Sp.OT

NIP. 198103312006041002
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

LAPORAN PENGGUNAAN OBAT TBC

No. Nama Pasien Alamat Tanggal Kunjungan Diagnosa

1 Marisah Kumbak, Dusun Tebanyak, 26 Juni 2020 TB Paru

Tegalmaja, Lombok Utara +Spondilitis
TB

2 Ahmad Johan Bajur, Labuapi 29 Juni 2020 Limfadenitis

TB

3 Siti Jalan Saturnus II Blok A 15 Juni 2020 TB Paru

Nurhaidah Nomor 33 Tegalwaru
Labuapi