Perihal : Permohonan mengikuti Pendidikan PPDS-1 dan DLP di FK.

UNPAD

Kepada Yth.: ....................,………………….

Rektor Universitas Padjadjaran
melalui
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran
di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….………….
Tempat & tanggal lahir : ……………………………………………………….………….
Alamat (sesuai KTP) : ……………………………………………………….………….

……………………………………………………….………….

Alamat e-mail : ……………………………………………………….………….

Alumni Universitas : ……………………………………………………….………….

Lulus Pend.Profesi (dr.) : ……………………………………………………….………….

Sumber Biaya Pendidikan : Mandiri / Beasiswa …………………………………….……. *)
Instansi asal bertugas : ……………………………………………………….………….
Lama pengalaman kerja : ……………………………………………………….………….
No.Surat Ijin Praktik (dr.) : ……………………………………………(yang masih berlaku)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti seleksi Pendidikan Dokter Spesialis-1 di
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran pada Program Studi …………………………………….
untuk Gelombang I / II *) Tahun Akademik ………/……… (Februari / Agustus *) tahun ……… ).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini, saya lampirkan formulir dan persyaratan-persyaratan yang di
butuhkan (terlampir).

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

( ……………………………….. )

Tembusan :
Ketua Program Studi ……………………………………… FK.UNPAD

Keterangan : *) ketik salah satu pilihan.

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENGIKUTI PENDAFTARAN SELEKSI PENDIDIKAN
ATAU SEBAGAI PESERTA DIDIK PPDS-1 DAN DLP
DI PROGRAM STUDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MANAPUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Telp./Hp. : ...................................................................................................................................................

Menerangkan bahwa saya pendaftar Seleksi Masuk Universitas Padjadjaran (SMUP) :

Gelombang Pendaftaran : I / II *) Tahun : ....................
Periode Mulai Pendidikan : Februari / Agustus *) Tahun Akademik ................./ .................
Peminatan Program Studi : .........................................................................................................................
Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.

Menyatakan bahwa saya tidak sedang mengikuti pendaftaran seleksi pendidikan atau sebagai pesera
didik di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 (PPDS-1) dan/atau Program Studi Kedokteran Layanan
Primer di Fakultas Kedokteran Universitas manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benanrnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
siapapun.

............................, .......................................
Pembuat pernyataan,

Materai
Rp.6000

( ................................................................ )

Keterangan : *) coret bila bukan pilihan.