FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT TANGGAL DIRAWAT 13 JUNI 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. S (P) (L/P) Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2020
Umur : 36 Tahun RM No. : 304XXX
Informan :

II. ALASAN MASUK

Klien menyendiri, tidak mau berbicara, mengatakan malu dan hidupnya tidak berguna

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya Tidak
V
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil
kurang berhasil tidak berhasil
V

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

V
Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : Klien sakit jiwa dari tahun 2007 pernah berobat jalan ke dokter syaraf di Sukabumi,
kakak klien mengatakan sudah 10 kali berobat dan sekarang kumat lagi tapi tidak mau dibawa berobat.

Masalah Keperawatan : Regimen terapeutik inefektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya V Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

Masalah Keperawatan : Tidak Ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Dulu Klien menikah dengan seorang laki laki namun ditolak oleh keluarganya karena alasan ekonomi kemudian
ditinggal pergi oleh laki laki tersebut kerja di Arab, dan saat ini kambuh karena klien dinyatakan positif covid 19 dari
hasil rapid test masal dikampung, banyak tetangga yang menjauh dan mengejek. kakak klien mengatakan hal ini
menyebabkan klien kambuh hingga kembali berdiam diri, malu, merasa diri tidak punya apa-apa, murung, menyendiri
di kamar dan tidak mau bergaul dengan yang lain

Masalah Keperawatan Koping individu tidak efektif, Harga diri rendah, Isolasi sosial

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/700 mmHg N : S : 37,5oC P : 22x/mnt
80x/mnt
2. Ukur : TB : 165 cm BB : 61 kg

3. Keluhan fisik : Ya V Tidak

Jelaskan :
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan :

: Laki – Laki : Meninggal

: Perempuan

: Klien
 : Dalam satu rumah

: Silsilah penghubung

Jelaskan : Klien hidup bersama dengan kedua orang tua dan satu orang kakak
perempuan, ayah klien mengatakan interaksi di dalam rumah baik namun klien
memang tipe pendiam sehingga jarang berbicara jika sedang ada masalah, klien
baru banyak bicara setelah klien sakit, klien dilibatkan dalam proses
pengambilan keputusan dalam keluarga, tidak ada keluarga yang pernah sakit
Masalah Keperawatan
jiwa.
: Koping Individu Tidak Efektif
2. Konsep diri
,a Gambaran diri : Klien menerima dirinya apa adanya (tidak ada bagian tubuh yang dibenci klien)

b. Identitas : Klien seorang perempuan berumur 36 tahun dan menyukai jenis kelamin laki
laki, posisi dalam keluarga merupakan anak 2 dari 2 bersaudara
c. Peran : Klien sudah pernah menikah, bekerja sebagai tukang jahit

d. Ideal diri : Di usianya yang 36, klien berharap menjadi memiliki pabrik konveksi dan
mobil boxes.
e. Harga diri : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien pemalu karena merasa tidak
mempunyai apa – apa hal ini meningkat setelah klien bercerai. Klien mengatakan
malu belum bercerai dan sakit sakitan .
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Keluarga klien (Ayah, Ibu, Kakak dan Adik)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Menurut keterangan kakak klien, di lingkungan rumah klien jarang
mengikuti kegiatan – kegiatan kemasyarakatan yang ada di lingkungan rumahnya. Dan sekarang pasien semakin malu karena
didiagnosa covid 19 dan tetangga menjauh dan mengejek nya.

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Ibu klien mengatakan selama di rumah klien merupakan tipe pendiam
sehingga jarang bicara jika ada masalah, hingga kadang bicara sendiri dan tertawa sendiri

Masalah keperawatan: Gangguan konsep diri : harga diri rendah , Gangguan proses pikir : Waham

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam

b. Kegiatan ibadah : Selama di rumah klien mengaku shalat kecuali jika air tidak mengalir

Masalah Keperawatan Tidak Ada Masalah

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi
Penggunaan V Cara berpakaian tidak
pakaian tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan : Pada saat berinteraksi, klien berpakaian rapi, tidak terbalik. Rambut klien rapi (klimis). Cara berpakaian klien
adalah bajunya dikeluarkan. Penampilan rapi dan bersih dari ujung rambut sampai ujung kaki .

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

2. Pembicaraan

Cepat
Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan

lelaskan : Klien banyak bicara, nada bicara klien pelan, selalu mengulang pembicaraan yang sama yaitu bahwa klien
memiliki pabrik konveksi dan mobil boxes (hal ini tidak sesuai dengan kenyataan yang diceritakan lakak klien bahwa klien
hanya membuka usaha menjahit kecil – kecilan) serta berbicara tentang cara meningkatkan pemasaran usahanya (menjahit)
adalah dengan bekerja sama dengan instansi sekolah dan toko untuk pembuatan seragam. Tapi sekarang dirinya sedang
sakit jadi tidak bisa pergi ke jepang. Klien pernah mengajak perawat untuk pergi ke Kyoto Jepang karena klien mengatakan
mempunyai realasi disan. Klien hanya memulai pembicaraan dan perkenalan kepada perawat saja, alasannya karena sudah
percaya.

Masalah Keperawan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah , Gangguan proses pikir : waham kebesaran

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Tidak ada kelainan pada aktivitas motorik klien

Masalah Keperawatan : Tidak ada

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakuta Putus Khawatir Gembira berlebihan

n asa
 Jelaskan : Klien mengatakan bahwa perasaannya sangat senang karena ada perawat yang memperhatikan kesehatannya dan tidak
menjauhinya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Klien tidak membutuhkan stimulus yang kuat untuk bereaksi terhadap rangsangan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuha
Tidak kooperatif Mudah tersinggung
n

Kontak mata (-)

Defensif Curiga

Jelaskan : Kontak mata klien baik, klien kooperatif dalam berinteraksi

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

7. Persepsi

V Pendengaran
Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : kaka klien mengatakan kadang klien mendengar suara tanpa ada wujud, tertawa sendiri, dan bicara sendiri. Klien
mengatakan kadang mendengar suara-suara berisi perintah untuk memukul, frekuensi tidak terlalu sering, hal ini
biasanya terjadi di waktu malam terutama di setelah adzan maghrib, klien biasanya merasa emosional meningkat,
tegang jika suara itu muncul

Masalah Keperawatan : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi risiko tinggi perilaku kekerasan
8. Proses Pikir

sirkumtansial
tangensial kehilangan asosiasi
V
flight of idea
blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Klien selalu mengulang pembicaraan yang sama yaitu bahwa klien memiliki pabrik konveksi dan mobil boxes (hal ini
tidak sesuai dengan kenyataan yang diceritakan ibu klien bahwa klien hanya membuka usaha menjahit kecil – kecilan) serta
berbicara tentang cara meningkatkan pemasaran usahanya (menjahit) adalah dengan bekerja sama dengan instansi sekolah dan
toko untuk pembuatan seragam tapi karena dirinya masih sakit jadi usaha nya diliburkan

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir : waham kebesaran

9. Isi Pikir

V Obsesi
Fobia Hipokondria

depersonalisasi
ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama
Somatik
V Kebesara Curiga
n

nihilistic
sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Klien terus mengatakan dirinya merupakan pemilik pabrik konveksi dan mobil boxs. kakak klien mengatakan klien suka
menghayal ingin membuka usaha tapi langsung menjadi bos.

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir : waham kebesaran

10. Tingkat kesadaran

bingung
sedasi stupor

Disorientasi

waktu
tempat
 orang

Jelaskan : Klien dapat menjawab dengan tepat ketika ditanya mengenai jam, klien dapat mengerjakan jadwal kegiatan sesuai
waktunya, klien dapat mengenali perawat.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Klien dapat mengingat kejadian jangka pendek misal kegiatan waktu pagi dan kontrak yang telah disepakati oleh
perawat-klien, klien dapat mengingat kejadian jangka panjang misal kebiasaan di rumah.

Masalah Keperawatan : Tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih
tidak mampu Tidak mampu berhitung sederhana
konsentrasi

Jelaskan : Klien mampu berhitung dan berkonsentrasi

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Klien mampu menilai kemampuan diri sendiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien menyadari penyakit yang diderita

Masalah Keperawatan : Tidak ada

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

V

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

V

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

V

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

V

5. Istirahat dan tidur

V Tidur siang lama : 13.00 s/d 15.00 WIB

V Tidur malam lama : 21.00 s/d 03.30 WIB

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

V

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan V Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

V
8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan V Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

V

Mencuci pakaian V Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

V
9. Kegiatan di luar rumah

Belanja V Ya tidak

Transportasi Ya tidak
V

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : Klien dapat melakukan semua pemenuhan perawatan diri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah V reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya V lainnya :

Masalah Keperawatan : Koping individual tidak efektif

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

V Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik keluarga menyadari keadaan klien yang sakit serta patuh minum obat, ibu
klien mengatakan klien pernah melakukan pemukulan terhadap Uwa (kakak Ayah klien).
V Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Klien mengatakan jarang berhubungan dengan orang lain dan jarang
mengikuti kegiatan di lingkungan rumah.
Masalah dengan pendidikan, spesifik klien hanya lulusan SMP namun tidak masalah bagi klien karena klien memiliki
keterampilan menjahit
V Masalah dengan pekerjaan, spesifik klien mengatakan sudah 5 tahun membuka jahit namun tidak ada pelanggan karena
banyak saingan.

Masalah dengan perumahan, spesifik klien merasa nyaman tinggal bersama keluarganya

V
 Masalah ekonomi, spesifik keluarga klien tergolong dalam keluarga pas – pasan, saat ini yang menghidupi dan menjadi
tulang punggung keluarga adalah ayah kandung klien

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik keluarga telah berusaha memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada

Masalah lainnya, spesifik klien mengatakan ingin menjadi

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan Isolasi sosial : menarik diri

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

V Penyakit jiwa V system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

V Koping V obat-obatan

Lainnya : Ibu klien mengatakan tidak tahu bagaimana merawat klien karena sudah 6 kali kambuh setelah 10 tahun berobat,
klien mengatakan waktu di rumah tidak mau minum obat karena tidak tahu manfaatnya.

Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan klien

Analisa Data

DATA MASALAH
Subjektif : Regimen terapeutik inefektif
1. Kakak klien mengatakan klien sakit jiwa dari tahun 2007
pernah berobat jalan ke dokter syaraf di Sukabumi
2. Ibu klien mengatakan sudah 10 kali berobat
Objektif :
1. Klien dirawat di rumah mulai tanggal 13 Juni 2020
2. Klien banyak bicara, namun tidak sesuai dengan kenyataan

Subjektif : Resiko perilaku kekerasan

1. Ibu klien mengatakan klien pernah melakukan pemukulan
terhadap Uwa (kakak Ayah klien)
2. Klien mengatakan kadang mendengar suara – suara yang
menyuruhnya untuk memukul
Objektif :
1. Ketika mengikuti terapi musik klien tampak pasang kuda –
kuda saat ada yang menyenggol klien
2. Klien selalu melotot jika ada yang meminta air minum yang
selalu klien bawa dalam botol plastik

Subjektif : Gangguan proses pikir : waham kebesaran

1. Klien selalu mengulang pembicaraan yang sama yaitu bahwa
klien memiliki pabrik konvenksi dan mobil boxes (hal ini
tidak sesuai dengan kenyataan yang diceritakan ibu klien
bahwa klien hanya membuka usaha menjahit kecil-kecilan)
serta berbicara tentang cara meningkatkan pemasaran
usahanya (menjahit) adalah dengan bekerja sama dengan
instansi sekolah dan toko untuk pembuatan seragam
2. Klien mengatakan mempunyai relasi di Kyoto jepang
Objektif :
1. Klien banyak bicara
2. Nada pembicaraan klien pelan
3. Klien pernah mengajak perawat untuk pergi ke Kyoto Jepang
4. Ketidakmampuan menilai kenyataan
Subjektif : Gangguan proses pikir : waham kebesaran
1. Ibu klien mengatakan kadang klien mendengar suara tanpa
ada wujud, tertawa sendiri, dan bicara sendiri
2. Klien mengatakan kadang mendengar suara-suara berisi
perintah untuk memukul, frekuensi tidak terlalu sering, hal ini
biasanya terjadi di waktu malam tertutama setelah adzan
maghrib, klien biasanya merasa emosional meningkat, tegang
jika suara itu muncul
3. Ibu klien mengatakan klien suka menghayal ingin membuka
usaha tapi langsung menjadi bos
Objektif :
1. Klien terkadang tersenyum sendiri
2. Ketidakmampuan menilai kenyataan
Subjektif : Gangguan konsep diri : harga diri rendah
1. Kakak klien mengatakan karena ditinggal suaminya oleh
karena itu klien menjadi malu, merasa diri tidak punya apa-
apa

2. Klien mengatakan malu bercerai

3. Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien pemalu
karena merasa tidak mempunyai apa-apa
Objektif :
1. Kadang klien menunduk dan sedih ketika ditanya mengenai
wanita / pasangan hidup
Subjektif : Isolasi diri : menarik diri
1. Ayah klien mengatakan karena bercerai menyebabkan klien
berdiam diri, murung, menyendiri di kamar dan tidak mau
bergaul dengan yang lain
2. Menurut keterangan ibu klien, di lingkungan rumah klien
jarang mengikuti kegiatan – kegiatan kemasyarakatan yang
ada di lingkungan rumahnya
Objektif :
1. Klien hanya memulai pembicaraan dan perkenalan kepada
perawat saja, alasannya karena sudah percaya
Subjektif : Koping individu tidak efektif
Ayah klien mengatakan hal ini yang menyebabkan klien berdiam
diri, malu, murung, menyendiri di kamar dan tidak mau bergaul
dengan yang lain. Ayah klien mengatakan klien memang tipe
pendiam sehingga jarang berbicara jika sedang ada masalah, klien
baru banyak bicara setelah klien sakit
Subjektif : Kurang pengetahuan
1. Ibu klien mengatakan tidak tahu bagaimana merawat klien
karena sudah 10 tahun berobat
2. Klien mengatakan waktu di rumah tidak mau minum obat
karena tidak tahu manfaatnya
Objektif :
Ketidaktahuan untuk merawat klien, terbukti dengan
memeriksakan klien ke dokter syaraf bukan ke dokter jiwa

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : 1. Regimen terapeutik inefektif

2. Resiko perilaku kekerasan

3. Gangguan proses pikir : waham kebesaran

4. Gangguan proses pikir : waham kebesaran

5. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

6. Isolasi diri : menarik diri

7. Koping individu tidak efektif

8. Kurang pengetahuan

Terapi Medik : Schizopren Hebrefernik

Haloperidol 5 mg 3x1
THF 2 mg 3x1
CpZ 100

Perawat, 14 Juni 2020

( Nur Azis Gusta

Mardika)
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. Alasan Masuk

Tanyakan kepada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?

III. Faktor Predisposisi

1. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu,
bila ya beri tanda " V " pada kotak " ya " dan bila tidak beri tanda " V " pada kotak " tidak ".

2. Apabila pada poin 1 " ya " maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia
dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala - gejala gangguan jiwa maka beri tanda " V "
pada kotak " berhasil " apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala - gejala sisa maka
beri tanda " V " pada kotak " kurang berhasil " apabila tidah ada kemajuan atau gejala - gejala
bertambah atau menetap maka beri tanda " V " pada kotak " tidak berhasil ".

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda " V " sesuai dengan penjelasan klien / keluarga
apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda " V " pada kotak
pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban
dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No.
1,2,3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda " V " pada kotak " ya " dan jika tidak beri tanda " V " pada
kotak " tidak ".
Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana
hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta
riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
 5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,
kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) Yang pernah dialami
klien pada masa lalu.

IV. Fisik

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;

1 Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada
beri tanda " V " di kotak " ya " dan bila " tidak " beri tanda " V " pada kotak tidak.
4. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. Psikososial

1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga gcncrasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga.
contoh

= perempuan

= laki-laki

= cerai/putus hubungan

= meninggal

= orang yang tinggal serumah

= orang yang terdekat

= klien
45
47 = umur klien

= hamil
kembar
87
 b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang
 Status dan posisi klien sebelum dirawat.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
 Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.
c. Peran: Tanyakan,
 Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d.
• Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Hubungan sosial
a, Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat. d Masalah
keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang:
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan
agama yang dianut.
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan:
 Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok.
 Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. Status Mental

Beri tanda " V " pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing
baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.

b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai

 diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika. penggunaan pakaian tidak tepat (waktu,
tempat, identitas, situasi/ kondisi).
a. Jelaskann hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras,
gagap, membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada
kaitannya beri tanda " V " pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan,
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat
Dikontrol klien.
e. Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti
berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan
sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Alam perasaan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.

5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.
 b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

6. lnteraksi selama wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga
a Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang - tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif - selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya.
d. Curiga - menunjukan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

7. Persepsi.
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data

8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan.
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalitnat
lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan
kembali.
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

9. lsi pikir.
Data didapatkan melalui wawancara.
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya.
b. Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu.
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya
tidak ada.
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan.
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang
bermakna dan terkait pada dirinya.
 f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/ diluar kemampuannya.
g. Waham.
 Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan.
 Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan.
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Waham yang bizar

 Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran
yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun
dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.

h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

i. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

10. Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor
diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui
wawancara
a. Bingung . tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar.
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang, anggota
tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien
mengerti semua yang terjadi dilingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

11. Memori.
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan
 b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang
tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui
wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada benda-
benda nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan sesuai data.

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih
mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan,
klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih
mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien
masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

14. Daya tilik diri

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d Masalah keperawatan sesuai dengan data

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/ tidak suka/
pantang) dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.
2. BAB/BAK,
Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK.
- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan
alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian.

5. lstirahat dan tidur

Observasi dan tanyakan tentang:
- Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
- Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
- Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan menyikat
gigi.

6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara.
- Reaksi obat.

7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.
- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.

8. Kegiatan di dalam rumah

Tanyakan kemampuan klien
dalam:
- Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
- Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
- Mencuci pakaian sendiri
- Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Kegiatan di luar rumah

Tanyakan kemampuan
klien
- Belanja untuk keperluan sehari-hari
 - Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi,
kendaraan umum)
- Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air, kantor pos dan
bank).

VIII. Mekanisme Koping

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda "V" pada kotak
koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Data didapatkan melalui wawancara pada kilen atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. Pengetahun

Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah.

XI. Aspek Medik

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan
obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XII. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi) berdasarkan

pohon masalah
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
mahasiswa.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (Contoh)
KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

RM No. : ……………………

Tgl No Dx Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Perencanaan Intervensi

Gangguan konsep TUM:
diri : Harga diri Klien mempunyai
rendah. harga diri

TUK:
1. Klien dapat 1. Setelah … kali interaksi, klien 1. Bina hubungan saling percaya dengan meng-gunakan
membina hubungan menunjukkan eskpresi wajah prinsip komunikasi terapeutik :
saling percaya bersahabat, menun-jukkan rasa  Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun
dengan perawat. senang, ada kontak mata, mau non verbal.
berjabat tangan, mau  Perkenalkan diri dengan sopan.
menyebutkan nama, mau  Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan
menjawab salam, klien mau yang disukai klien.
duduk berdampingan dengan  Jelaskan tujuan pertemuan.
perawat, mau mengutarakan  Jujur dan menepati janji.
masalah yang dihadapi.  Tunjukan sikap empati dan menerima klien
apa adanya.
 Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar
klien.
2. Klien dapat 2. Setelah … kali interaksi klien 2.1. Diskusikan dengan klien tentang:
mengidentifikasi menyebutkan:  Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga,
aspek positif dan o Aspek positif dan lingkungan.
kemampuan yang kemampuan yang  Kemampuan yang dimiliki klien.
dimiliki. dimiliki klien.
o Aspek positif keluarga. 2.2 Bersama klien buat daftar tentang:
o Aspek positif lingkung-  Aspek positif klien, keluarga, lingkungan.
an klien.  Kemampuan yang dimiliki klien.
2.3. Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi
penilaian negatif.
Tgl No Dx Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Perencanaan Intervensi
3. Klien dapat me- 3. Setelah … kali interaksi klien 3.1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat
nilai kemampuan menyebutkan kemampuan dilaksanakan.
yang dimiliki un- yang dapat dilaksanakan. 3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan
tuk dilaksanakan pelaksanaannya.

4. Klien dapat 4. Setelah … kali interaksi klien 4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat
merencanakan membuat rencana kegiatan dilakukan setiap hari sesuai kemampuan klien:
kegiatan sesuai harian  kegiatan mandiri.
dengan  kegiatan dengan bantuan.
kemampuan yang 4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien.
dimiliki 4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat
klien lakukan.
5. Klien dapat 5. Setelah … kali interaksi klien 5.1. Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang
melakukan melakukan kegiatan sesuai telah direncanakan.
kegiatan sesuai jadual yang dibuat. 5.2. Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien.
rencana yang 5.3. Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien.
dibuat. 5.4. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan
setelah pulang.
6. Klien dapat 6. Setelah … kali interaksi klien 6.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang
memanfaatkan memanfaatkan sistem cara merawat klien dengan harga diri rendah.
sistem pendu-kung pendukung yang ada di 6.2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien
yang ada. keluarga. di rawat.
6.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
 CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

Nama : RM No.:

DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN

Catatan: form ini digunakan untuk di rumah sakit jiwa

 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

1. Kolom diagnosis
2. Tulis nomor dan rumusan diagnosa
3. Kolom implementasi
4. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
5. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana:
 Tindakan perawat
 Tindakan perawat bersama klien
 Tindakan perawat bersama keluarga.
 Tindakan perawat bersama klien dan keluarga.
 Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga.
 Tindakan rujukan keperawataa
6. Kolom evaluasi.
a. Tulis semua respons klien/keluarga terhadap tindakan yang telah
dilaksanakan, baik objektif maupun subjektif.
b. Analisa respons klien dengan mengaitkan pada diagnosa, data, dan
tujuan jika ditemukan masalah baru maka dituliskan apakah akan
dirumuskan diagnosa baru
c. Tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa:
 Rencana kegiatan untuk pasien sesuai dengan tindakan yang telah dilakukan
 Merencanakan tindakan perawat untuk pertemuan berikut
7. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi.