LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CORONA VIRUS PADA LANSIA DI RUANG PAVILIUN IV
RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

NUR AZIS GUSTA MARDIKA

NIM. 1821014

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
2020
1. PENGKAJIAN

1.1 Identitas

Pasien adalah seorang laki laki bernama “Tn. T” usia 67 tahun, beragama

Islam, bahasa yang sering digunakan adalah bahasa Indonesia pasien adalah

seorang kakek yang tinggal bersama anak , menantu dan cucunya dirumah, yang

sehati hati bekerja menjadi tukang tambal ban. Seorang kakek ini tempat tinggal

di daerah Wonokromo Surabaya, Pasien MRS tanggal 7 Juni 2020 jam 22.00

WIB. Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 9 Juni 2020 pukul 08.00 WIB.

1.2 Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan badan terasa panas sudah sejak 7 hari yang lalu.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 01 Juni 2020 di rumah pasien mengeluh batuk dan sesak

nafas Karena dianggap gejala panas biasa pasien hanya membeli obat batuk di

warung yaitu Obat batuk. Pasien mengatakan batuk sempat sembuh namun sering

kambuh, akhirnya pada hari Senin tanggal 6 Mei 2020 pasien mengeluh panas dan

demam tinggi, kemudian pasien memeriksakan kondisinya ke puskesmas dan

disarankan untuk periksa lebihi lanjut ke rumah sakit yang lebih besar. Pada pukul

22.00 WIB pasien diantarkan anaknya ke IGD RSAL Dr. Ramelan Surabaya

menggunakan motor. Di IGD pasien mengatakan tim medis melakukan tindakan

menggunakan APD lengkap karena sedang terjadi wabah virus Covid-19,

kemudian tim medis melakukan swab di tenggorokan, dan mengambil sample

darah. Pasien di pasang infus RL 1000 cc/24 jam, observasi TTV TD 140/90 S

38,9⁰C , N : 100 x/menit , RR 24 x/menit. Kemudian pasien mendapatkan injeksi

Paracetamol 500 mg dan terapi oksigen 2 l/pm .Kemudian pasien melakukan

photo thorax dan hasil pemeriksaan labotorium di dapatkan dengan nilai leukosit

yang tinggi. Tim medis menyarankan pasien dirawat dan di isolasi di ruang PAV

IV yang telah disediakan RSAL untuk pasien yang mempunyai gejala Covid-19.

Pada pukul 01.00 WIB pasien mengatakan dipindahkan ke ruangan isolasi

PAV IV dan mendapatkan tindakan khusus. Setelah dua hari di rawat tim medis

mengatakan hasil tes swab saat di IGD RSAL Dr. Ramelan dengan hasil tes

positif Covid-19. Dan pasien mnegatakan mendapatkan perawatan dan pemantaun

khusus dari tim medis hingga sekarang.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan Tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit

Genogram :
1.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien lemah dengan kesadaran compos mentis, tekanan
darah 140/80 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 38,9⁰C, RR 21x/menit, tinggi badan
155 cm, berat badan sebelum sakit 54 kg berat badan setelah sakit 53 kg.
Hasil Fotothorak (7 Mei 2020) Cor tak tampak kelainan. Pulmo

Perselubungan inhomogen opak di lapang atas paru kanan .Diafragma baik,tulang

baik, kesan suspect pneumonia.

1.4 Pengkajian Persistem

1. Sistem Pernafasan B1 (Breathing)

Bentuk dada normochest simetris kiri dan kanan, pergerakan normal.

Pasien mengatakan kadang-kadang sesak nafas, terdapat otot bantu nafas

tambahan, irama nafas reguler, pola nafas eupnea, suara nafas vesikuler, suara

nafas ronchie, batuk masih ada sputum warna kuning khas, terpasang nasal kanul

2 lpm.

Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Sistem Kardiovaskaskuler dan limfatik B2 (Blood)

Ictus cordis tidak terlihat, teraba di ICS ke-5 irama jantung regular, nyeri

dada tidak ada, bunyi jantung S1/S2 tunggal, CRT < 2 detik, sianosis tidak ada,

akral hangat, merah, kering, dan odema tidak ada.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Sistem Persyarafan B3 (Brain)

Nilai GCS dengan rincian Eye 4 Verbal 5 Motorik 6

Reflek fisiologis : bisep +/+,trisep+/+,patella +/+,acilles +/+

Reflex patologis : kaku kuduk -/-,babinzki -/-,brudzunski -/-
N. Kranial I pasien dapat membau dengan normal, N. Kranial II ketajaman

visual dan lapang pandang dalam batas normal, N III pergerakan mata normal, N

IV pergerakan mata kedalam normal, N V pergerakan rahang normal, N VI

pergerakan mata lateral normal, N VII pergerakan bibir dan penutupan mata

normal, N VIII pendengaran normal, N IX reflex meneran normal, N X sensasi

faring normal, N XI reflex menelan normal, N XII pergerakan lidah saat berbicara

normal. kepala tidak ada lesi, tidak ada oedema.tidak ada nyeri kepala. Tidak ada

paralisis. Bentuk hidung simetris, septum simetris, tidak ada polip.mata kanan

terdapat katarak, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus,

lapang pandang normal, reflex cahaya +/+. Telinga normal, kebersihan baik.

Kebersihan lidah bersih, kesulitan menelan tidak ada, uvula medial, bicara

normal.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem Perkemihan B4 (Bladder)

Kebersihan perkemihan baik, kandung kemih tidak ada retensi urine,

eliminasi SMRS ± 5-6 x/hari jumlah 1500-2000cc, eliminasi MRS frekuensi

4x/hari jumlah ±1100cc, warna kuning jernih. Gangguan tidak ada.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Sistem Pencernaan B5 (Bowel)

Mulut bersih tidak ada bau, membran mukosa lembab, tidak memakai gigi

palsu, refleks menelan normal, diit makanan SMRS nasi biasa, sayur,lauk pasien

makan 3x sehari. Diit di rumah sakit nasi lembek, tinggi protein. Selama masuk

rumah sakit ,nafsu makan pasien sedang, muntah tidak ada. Frekuensi minum7-8x
sehari sejumlah 1500-2000cc, jenis air putih,mual kadang. Bentuk perut datar

simetris, peristaltik 8x/menit, tidak ada kelainan abdomen,tidak ada pembesaran

Lien&Hepar. Tidak ada hemoroid pada rectum, eliminasi alvi SMRS 1x sehari

warna kuning kecoklatan, sedangkan eliminasi alvi MRS 1x sehari konsistensi

lunak warna kuning.

Masalah Keperawatan : Tdak ada masalah keperawatan

6. Sistem Muskuloskeletal&Integumen B6 (Bone)

Rambut tidak rontok, lesi dan oedema tidak ada, warna kulit sawo matang,

turgor kulit elastis, rom aktif, kekuatan otot ektermitas atas 5555/5555, dan

ektremitas bawah 5555/5555. Tulang tidak ada kelainan begitu juga tidak ada

kelainan jaringan tidak ada, akral hangat kering dn kulit tampak merah.

Masalah Keperawatan : Hipertermia

7. Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak terjadi hiperglikemi dan

hipoglikemi.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Sosial Reproduksi

Tidak ada masalah reproduksi.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9.Kemampuan Perawatan Diri

Sebelum masuk rumah sakit pasien dapat melakukan aktifitas sehari hari
secara mandiri sedangkan selama di rumah sakit aktifitas mampu mandiri tapi
harus pelan-pelan karena pasien mengeluh sesak saat beraktifitas dan mudah
capek.
Masalah Keperawatan : Intoleran Aktifitas

10.Personal Hygiene

SMRS pasien mandi 2 x sehari dan keramas 2x dalam seminggu,

sedangakan ketika di rumah sakit, pasien diseka, pasien belum keramas. Berganti

pakaian SMRS 2x sehari dan MRS 2x sehari, menyikat gigi SMRS 2x sehari MRS

hanya berkumur, memotong kuku SMRS 1x seminggu dan MRS tidak pernah.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11.Istirahat-Tidur

Sebelum masuk rumah sakit pasien tidur pada pukul 22.00-04.00

sedangkan saat di rumah sakit pasien tidur pukul 21.00-05.00 dan 12.00-15.00.

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

12.Kognitif Perseptual-Psiko-Sosio-Spiritual
Menurut pasien sehat adalah keadaan dimana fisik normal dapat

melakukan aktivitas secara normal, jika ada keluarga yang sakit tidak pernah

dibawa ke rumah sakit atau dokter praktek, hanya minum obat warung. Pasien

mengatakan tidak tahu tentang penyakit Covid-19 secara spesifik, pasien ingin

cepat sembuh dan kembali berkativitas secara normal. pasien adalah seorang

kakek yang masih bekerja meniadi tukang tambal ban. Kemampuan berbicara

normal, pasien dalam berkomunikasi mengunakan bahasa Indonesia.

Masalah Keperawatan : Kurangnya kemampuan keluarga

mengenal masalah kesehatan

1.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 7 Mei 2020,

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

1 Glucose 110 Mg/dl 70-105
2 WBC 24,4 10^3/ul 4-10
 3 Lymph# 0,8 10^3/ul 0,8-4
4 Gran% 92,5 % 50,0-70,0
5 HMT 33,5 % 34,5-44,5
6 HGB 13,5 g/dl 11,5-17
7 PLT 221 10^3/ul 150-400
8 PCT 0,175 % 0,108-0,282
9 Natrium 131,3 Mmol 135,0-145,0
10 Kalium 2,89 Mmol 3,5-5,0

Photo Thorax 7 Mei 2020

Cor,tak tampak kelainan.Pulmo:Perselubungan inhomogen opak di lapang atas
paru kanan Diafragma: baik,tulang:baik;kesan:Suspect pneumonia.
Pemeriksaan Sputum : (+) mengandung bakteri gram positif

3.1.6 Terapi/Tindakan lain

1.Infuse Futrolit 14 tpm 2x1

2.Inj Transamin 3x1 500 mg

3.Inj Cefoperazone 2x1 1000 mg

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

2.1 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Proses infeksi Bersihan Jalan
Pasien mengatakan batuk dan nafas tidak
sesak nafas efektif
Do : (SDKI D.0001)
- Nampak beberapa kali
batuk
- Suara napas ronchi
- Pemeriksaan sputum (+)
- batuk tidak efetif
2. Ds : - Proses penyakit Hipertermia
Do : (SDKI D.0130)
- Akral hangat
- Kulit tampak
kemerahan
- Suhu tubuh 38,9 oC
3 Ds :-Pasien mengatakan Ketidakseimbangan Intoleran
nafas dangkal saat membaca antara suplai & Aktifitas
Al-Quran kebutuhan oksigen (SDKI D.0056)
Do :
- TD 140/80
- N 80x/menit
- Dispnea saat
beraktivitas pasien
terlihat lemah
- Nampak enggan
melakukan aktivitas
4 Ds : Kurang terpapar Ketidakmampuan
Pasien mengatakan tidak informasi ( Covid-19) keluarga
mengetahui tentang penyakit mengenal
yang di hadapi masalah
Do : kesehatan
- Menunjukan perilaku (SDKI D.0111)
tidak sesuai anjuran
(tidak menggunakan
masker saat
berinteraksi dengan
orang lain)

2.2 Prioritas Masalah

No Masalah Keperawatan Tanggal Paraf

Ditemukan Teratasi

Ͷ
1 Bersihan jalan nafas tidak 10-05-2020 Belum
efektif berhubungan dengan teratasi
proses infeksi
(SDKI D.0001)

2 Hipertermia berhubungan 10-05-2020 Belum

dengan proses penyakit teratasi Ͷ
3 Intoleransi aktifitas 10-05-2020 Belum
berhubungan
ketidakseimbangan
dengan
antara
teratasi Ͷ
suplai dan kebutuhan tubuh
 (SDKI D.0056)

4 Ketidakmampuan keluarga 10-05-2020 Belum

Ͷ
mengenal masalah teratasi
berhubungan denga Kuran
terpapar informasi (Covid-19)
(SDKI D.0111)
3 . RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional

Dx Kriteria Hasil
1 Bersihan jalan nafas tidak Bersihan Jalan Napas 1. Monitor TTV pasien 1. Untuk mengetahui kondisi umum
efektif berhubungan dengan (L.01001) 2. Identifikasi kemampuan batuk kliien
proses infeksi Setelah dilakukan efektif 2. Mengetahui kemampuan batuk
asuhan keperawatan 3. Monitor frekuensi, irama, pasien
selama 1x24 jam kedalaman, dan upaya napas 3. Mengetahui kemampuan dan
bersihan jalan napas 4. Monitor adanya retensi sputum kekuatan bernafas pasien
pasien meningkat 5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan 4. Menentukan tindkan selanjutnya
dengan kriteria hasil : 6. Atur posisi semi-fowler atau 5. Memenuhi kebutuhan oksigen
1. Batuk efektif fowler pasien
meningkat 7. Ajarkan teknik batuk efektif 6. Posisi semi fowler membuat pasien
2. Produksi sputum 8. Kolaborasi pemberian mukolitik mudah bernafas
menurun atau ekspetoran, (nebulizer) jika 7. Meredakan batuk dan
3. Ronhki menurun perlu mengencerkan sputum
4. Dispnea menurun 9. Lakukan penghisapan lender 8. Mengurangi jumlah sputum pasien
5. Frekuensi napas (suction) jika perlu
membaik
6. Pola napas membaik

2 Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV pasien 1. Mengetahui kondisi umum pasien
dengan proses penyakit tindakan keperawatan 2. Identifikas penyebab hipertermi 2. Menentukan tindakan berikutnya
selama 1x24 jam 3. Sediakan lingkungan yang dingin 3. Lingkungan yang dingin dapat
diharapkan suhu tubuh mempengaruhi suhu tubuh
kembali normal dengan 4. Kolaborasi pemberian cairan dan 4. Untuk mengurangin demam dan
kriteria hasil : elektrolit intravena, jika perlu mencegah dehidrasi
1. Suhu tubuh normal
(36,5-37,5 C)
2. Akral hangat normal
3. Kulit Nampak
norma (merah
 muda)

3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Observasi tingkat kemampuan 1. Untuk mengetahui tingkat
berhubungan dengan tindakan keperawatan pasien untuk berpindah dari tempat kemampuan pasien dalam berpindah
ketidakseimbangan antara selama 1x24 jam pasien tidur, aktivitas,dan ambulasi. 2. Mengajarkan ke pasien teknik agar
suplai&kebutuhan tubuh dapat melakukan 2. Ajarkan teknik menghemat energy tidak kelelahan/mengurangi dalam
aktivitas yang biasa & relaksasi nafas dalam aktivitas
dilakukan 3. Nutrisi yang tepat dapat membantu
Kriteria Hasil : 3. Beritahu tentang nutrisi yg baik kestabilan energy pasien
Pasien tidak mengeluh untuk asupan nergi pasien 4. Aktivitas teratur melatih
nafas pendek saat kemampuan pasien
melaksanakan aktivitas 4. Bantu pasien untuk aktivitas teratur

4 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan 1. Identifikasi kesiapan dan

berhubungan dengan tindakan keperawatan
kurang terpapar informasi selama 1x24 jam pasien
memahami tentang
penyakit yang dialami
nya dengan kriteria hasil
: 5. Sediakan materi
1. Mengerti tentang
proses penyakit yang
dihadapinnya
2. Mengikuti instruksi
tim medis dengan baik
kemampuan menerima informasi
2. Jelaskan tentang proses penyakit
3. Ajarkan perilaku hidup sehat dan
bersih
4. Edukasi tentang progam pengobatan
dan media
pendidikan kesehatan
6. Berikan kesempatan pasien untuk
bertanya
 4 . IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tabel Implementasi dan Evaluasi

No Waktu Waktu Catatan perkembangan

. (Tgl dan jam) Tindakan Paraf (Tgl dan jam) (SOAP)
Dx
10-05-2020 10-05-2020 DX.1
1,2 08.00 Melakukan observasi TTV
- TD : 140/80 mmHg
Ͷ 14.00 S:
Pasien mengatakan masih batuk
- RR: 24x/menit dan kadang-kadang sesak nafas
- Nadi 100x/menit O:
- Suhu 38,9 drajat - Nampak masih batuk
- SpO2 98%, terpasang nasal - Ronchi (+)
kanul 2 lpm Ͷ - Sputum (+)
- Kesadaran compos mentis A:
- GCS 456 Masalah belum teratasi
1 Ͷ P:
08.10 Memonitor frekuensi, irama, Intervensi dilanjutkan

1
kedalaman, dan upaya napas
Ͷ 14.00 DX. 2
08.15 Memonitor adanya retensi sputum S:
1 Ͷ Pasien mengatakan masih
08.20 Mengidentifikasi kemampuan batuk demam
efektif O:
3 Ͷ TTV pasien
08.25 Observasi tingkat kemampuan pasien - TD : 140/80 mmHg
untuk berpindah dari tempat tidur,
aktivitas
Ͷ - RR: 20x/menit
- Nadi 100x/menit
- Suhu 38,9 drajat
1
08.30
Melakukan tindakan pemberian
mukolitik atau ekspetoran, (nebulizer)
Ͷ -
-
SpO2 98%
Akral hangat
- Masih nampak
4
08.30
Mengidentifikasi kesiapan
kemampuan menerima informasi
dan
Ͷ A:
kemerahan pada kulit

Masalah belum teratasi

1 Mengajarkan teknik batuk efektif Ͷ P:
09.00 Intervensi dilanjutkan
1,2 Mengatur posisi semi-fowler pasien 14.00
09.00 DX. 3
4 Menjelaskan tentang proses penyakit Ͷ S:
10.00 Pasien mengatakan kadang-
1,2 Melakukan observasi TTV kadang masih terasa sesak saat
12.00 - TD : 130/80 mmHg bergerak
- RR: 20x/menit O:
- Nadi 100x/menit - Nampak lemah
- Suhu 38,8 C - Enggan bergerak
- SpO2 98%, terpasang nasal
kanul 2 lpm
Ͷ A:
Masalah belum teratasi
- Kesadaran compos mentis P:
- GCS 456 Ͷ Intervensi dilanjutkan
2 14.00
12.30 Memberikan terapi obat Paracetamol DX. 4
500 mg (per oral) S:
3 Ͷ Pasien mengatakan mulai
13.00 Mengajarkan teknik menghemat energy memahmi tentang penyakit yang
& relaksasi nafas dalam di alaminya
1 O:
13.15 Memonitor frekuensi, irama, - Nampak antusias saat di
kedalaman, dan upaya napas jelaskan
- Pasien operatif dan aktif
4 Mengedukasi tentang progam bertanya saat di beri
13.20 pengobatan penjelasan
A:
4 Mengajarkan perilaku hidup sehat dan Masalah teratasi sebagian
13.30 bersih P:
Intervensi dilanjutkan