FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA TAHFIDZ TURKI (PBTT)

PONDOK PESANTREN SULAIMANIYAH

Lokasi Pendaftaran : Jawa Timur

Jika Lulus Seleksi, lokasi tempat program yang
dipilih,
Pesantren Sulaimaniyah : JAWA TIMUR - PUTRI

IDENTITAS DIRI :
I. DATA PRIBADI
1. NISN : 0034111144
2. Nama : Dinda Ayu Tricahya
Lengkap Ramadhany
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat : Polewali mandar, Sulawesi
Tanggal Lahir Barat, 18 November 2003
5. Nama Orang : Ayah : Wirsandi Ibu :
Tua Heppy Triyogi
6. Alamat : Jalan : Jl. Dr. Ratulangi Kel.
Rumah Darma Kab. Polewali
mandar Prov. Sulawesi
barat
Kecamatan : POLEWALI
Kabupaten / Kota :
KABUPATEN POLEWALI
MANDAR
Provinsi : SULAWESI
BARAT
7. Nomor : 082259780239
Telepon / HP
7. Nomor Orang : 081355444304
Tua / HP

II. DATA PENDIDIKAN

1. Telah Lulus : SMP
2. Ibtidaiyah / Sederajat : -
3. Tsanawiyah / Sederajat : -
4. Pondok Pesantren : -
5. Jumlah juz yang Sudah dihafal : 1 Juz

III. DATA PONDOK PESANTREN (Bagi Lulusan Pondok Pesantren)

1. Nama Pesantren :

2. Nama Pimpinan Pesantren :

3. Kategori Pesantren :

4. Jumlah Santri : 2017 : Siswa 2018 : Siswa 2019 : Siswa

5. Alamat Pesantren :

6. Nomor Telepon Pesantren :

NOMOR UJIAN
JAWATIMUR-P-85
27 Januari 2019

Jl. Cipinang Baru Raya No. 25 Cipinang Pulo Gadung Jakarta Timur 13240
Telp : 021-471051 Fax : 012-471052 Web : www.uicci.org Email : info@uicci.org