☐ DIVISI : LFM

☐ PROYEK : Instalasi Hydrant Kantor PGN Daan Mogot No. Formulir : 009

FORM PERSETUJUAN PENGGUNAAN MATERIAL

Kepada Yth : Divisi LFM PT. Perusahaan Gas Negara, Tbk
Di : Jl. Kyai Haji Zainul Arifin No.20, Kota Jakarta Barat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 111
Perihal Permintaan Persetujuan Penggunaan Produk :

Nama Produk :Siamesse Connection

Spesifikasi : Inlet DIA 4”, Outlet 2 x 2,5”
Type : S7
Lokasi Penggunaan : Kantor PGN Daan Mogot
Untuk Keperluan : Instalasi Hydrant

☐Arsitektur ☐Struktur ☒Mekanikal ☐Elektrikal ☐Lain-lain

Hal – hal terlampir berikut, dikirim sebagai bahan pertimbangan

☐Katalog ☐Sertifikat ☐Perhitungan ☐Hasil Test

☐Literatur Pabrik ☐Contoh ☐Gambar ☐Lain – lain

Keterangan :
Hal – hal yang dikirim sebagaimana yang disebut diatas adalah yang sesuai dengan dokumen Kontrak
Setiap penyimpangan atau perubahan akan dijelaskan dalam :

☐Surat Terlampir ☐Uraian dibawah ini :

Jakarta, 14 Agustus 2020

PT. Permata Graha Nusantara

Bayu Nurcahyono
Unit Head Facility Management
Keputusan Pemberi Kerja :
☐Diterima ☐Ditolak ☐Alternatif Lain
Penjelasan

Tim Pemeriksa Kontraktor

PT. Perusahaan Gas Negara, Tbk PT. Permata Graha Nusantara

Santika Budhi Utami Bayu Nurcahyono