KRONOLOGI INSIDEN KTD DIRUANG PONED

INISIAL PASIEN : NY LIANA

UMUR : 19 TAHUN

NO RM : 8542

TANGGAL MASUK PUSKESMAS : 11-11-2019

JAM : 08.30

INSIDEN : KEMATIAN BAYI BARU LAHIR

Bidan Karyati /jaga pagi :

Jam 08.30 klien masuk Puskemas diterima oleh petugas jaga pagi oleh bidan karyati dianamnese
oleh bidan Sari dan dilakukan tindakan VT I hasil pembukaan 1, jam 11 bidan karyati kembali
keruang poned menanyakan kepada bidan widia apakah pasien Ny. L sudah dianamnese atau
belum ternyata pasien sudah dianamnese oleh bidan Sari tetapi Les pasien tercecer sampai
dilakukan anamnese ulang oleh bidan karyati. Jam 12.00 bidan karyati melakukan tindakan VT
II hasil pembukaan 3,kondisi janin bagus DJJ 140 x/m TD : 110, KU ibu baik,TTV Normal,
ketuban masih ada teraba menonjol sekali, bidan karyati menyampaikan kebidan desanya dengan
hasil tindakan yang telah diberikan.

Bidan Nurlela / Jaga siang :

jam 14.00 masuk piket sore, bertanya pada pada bidan sari pasien Ny liana sudah pembukaan III,
jam 16.00 lakukan tindakan VT pembukaan ke VIII kepala masih tinggi, klien dianjurkan miring
kiri,setelah magrib keluarga memanggil bidan untuk melakukan pemeriksaan karena sudah pecah
ketuban, diVT lagi masih pembukaan VIII,klien masih dianjurkan untuk miring kiri, klien
mengatakan ingin terasa ingin BAB, klien teraba hangat di TM 37,8 ° C, DJJ 130x/m. Instruksi
dari Dokter untuk diberikan Paracetamol dan pemberian infus.

Bidan Neng Sriasih / Jaga Malam :

Jam 21.15 bidan Neng Sriasih masuk piket malam, bidan Neng bertanya pada bidan desa Sari
dan bidan pendamping bidan Yesi, Ny Liana apakah sudah pembukaan lengkap atau belum ?
bidan sari mengatakan sudah pembukaan lengkap dan ketuban sudah pecah jam 19.00,bidan
Neng bertanya kebidan desanya apakah selalu diobservasi Ny liana atau tidak, bidan sari
mengatakan selalu diobservasi DJJ nya Normal tetapi tidak disebutkan hasil DJJ nya. Bidan sari
sudah konsultasi ke dr. Johannis, rencana nanti jam 23.00 di VT ulang.

Jam 23.00 observasi ulang, DJJ pasien 190 x/m, VT ulang Porsia nya masih ada pembukaan
lengkap. Jam 24.00 konsultasi ke Dokter bahwa pasien Ny liana gawat janin pembukaan masih
ada Rugia,dokter bertanya pecah ketuban jam berapa?Bidan neng mengatakan jam 19.00, dokter
mengatakan kenapa tidak melapor sebelumnya.dokter menyampaikan untuk merujuk. Bidan jaga
berusaha menelpon sopir ambulace, ternyata sopir datang diperiksa ambulance nya bensinnya
tidak ada, Jam 00.30 klien dirujuk.

Bidan Desa/ Sari :

Jam 08.30 masuk Puskesmas, bidan sari melakukan anamnese dan tindakan VT I : Pembukaan
I,ketuban masih normal, klien dianjurkan makan tetapi klien tidak ada nafsu makan. Bidan
karyati melakukan VT II hasil pembukaan III, dilakukan observasi jam 16.30 VT ulang
pembukaan IX, klien teraba hangat dilakukan pengukuran suhu 37,5, jam 17 dilakukan
pengukuran suhu kembali hasil 37,8, Bidan Sari konsultasi ke Dokter bahwa klien Ny Liana
Suhu 37,8, klien muntah 2x ternyata klien belum makan dan jarang minum..dokter
menyampaikan untuk pemberian paracetamol 500 mg 1 tablet dan diberikan infus RL 28
tts/menit. Jam 19.00 bidan Yesi mengatakan ketuban sudah pecah, Bidan sari menganjurkan
klien untuk miring kiri, jam 19.30 dilakukan VT ke IV pembukaan ke IX porsionya masih
teraba, DJJ 130x/m. Klien dianjurkan untuk tidak berkuat.

21.00 VT ke V pembukaan lengkap ( bidan sari ) porsio masih teraba kepala masih tinggi, pasien
dianjurkan miring kiri oleh bidan sari. Klien gelisah, terjadi hematome pada tangannya aff infus.

Jam 22,00 bidan sari VT ke VI pembukaan lengkap mulai dipimpin untuk berkuat, jam 23.00
DJJ 190 x/m oleh bidan sari, jam 23.00 DJJ 185x/m dilakukan oleh bidan Neng, His normal
,kekuatan untuk mengedan tidak ada klien tidak mau makan dan minum, kepala sudah turun.
klien dianjurkan minum teh tetapi dimuntakan kembali oleh klien. Jam 23.20 pasang infus ulang
D5

Jam 24.00 konsiltasi kedokter, instruksi dokter drips oxy 1 ampul, tetapi pemberiannya hanya ½
ampul, klien nampak gelisah. Langsung Rujuk.

Jam 00.10 observasi ulang DJJ 175 x/m KU tidak baik pada ibunya, TTV normal

Jam 00.15 telp sopir ambulace setelah datang sopirnya mengecek mobil ternyata tidak ada
bensinnya, Sopir mencari Bensin. Telp Rumah sakit konsel tapi tidak aktif jadi bidan desa ambil
kesimpulan untuk merujuk ke RS Abunawas.

Jam 00.30 klien dirujuk dengan mobil ambulance, bidan yang mendamping membawa alat
partus, tidak membawa alat resusitasi dan 02 tidak ada dalam ambulance.ibunya tidak diberikan
O2. Bidan tidak membawa tensi dan stetoscop, tidak membawa dopler karena alasannya ada
pasien lain diponed.
Jam 02.30 bayi lahir sebelum polres, bayi lahir posisi tangan dimuka,tidak ada lilitan, bayi lahir
dalam keadaan tidak menangis, bidan melakukan tindakan rangsang taktil, klien dan bayinya
dibawa ke Puskesmas Punggaluku untuk diberikan tindakan. Ibu dan bayinya sampai ke
Puskesmas Punggaluku, masuk Runag poned,bayi diberikan 02 dan 03.30 bayi meninggal
dipuskesmas.

Dokter Johannis :

Jam 23.50 terima telpon dari bidan Neng pada saat DJJ 190x/m dan ketuban sudah pecah , kalau
begitu rujuk, tetapi His nya Normal, dokter menanyakan kembali apakah kepala sudah turun,
sari mengatakan kepala sudah turun dokter menyampaikan kembali untuk Drip tetepi tenyata
dirujuk, Bidan Sari pakai instruksi pertama Rujuk, jam 24.00 Dokter bertanya pada bidan Neng
jam berapa ketuban pecah neng menjawab jam 19.00 ketuban pecah. Sebelumnya sari jam 19.22
sudah telpon dokter tentang keadaan pasien tetapi tidak mengatakan bila ketuban sudah pecah.
Dokter mengetahui pecah ketuban sudah jam 23.50. bidan sari ragu untuk merujuk. Dokter
mengatakan instruksi drips tetap dilakukan dengan pertimbangan pembukaan sudah lengkap
kemungkinan bayi lahir. Instruksi dokter drip tetapi dokter tidak mengatakan 1 atau ½ ampul