FORMULIR PENDAFTARAN 

WEBINAR NASIONAL TAHUN 2020 

STIKES BANI SALEH - PT HARINI DUTA AYU
(Pusat Pelatihan Tenaga Kesehatan Islami, Profesional dan Unggul)
Jl. RA Kartini No. 66, Margahayu, Bekasi Timur, Kota Bekasi Telp./WA 081514077210

IDENTITAS PESERTA

1 Nama Peserta : Andri Firmansyah

2 Usia : 20
3 Tempat dan Tgl Lahir : Cirebon, 23/05/2000
4 Jenis Kelamin : Laki-Laki
5 Alamat Rumah : Jl. Ki Gede Mayung
Kelurahan : Desa Mayung
Kecamatan : Gunung Jati
Kab./Kota : Kabupaten Cirebon
Provinsi : Jawa Barat
6 No Handphone / WA : 089521415858
7 Alamat Email : Andri230500@gmail.com
8 Pendidikan Terakhir : Keperawatan (D3)
9 Aktifitas Saat Ini :
10 Status Pekerjaan : Belum Bekerja
11 Dimana Aktifitas Kuliah atau Bekerja : Stikes Cirebon
anda saat Ini
12 Darimana Anda Mendapatkan : Whats App
Informasi Webinar ini
KETERANGAN MENGIKUTI WEBINAR
13 Apa Tujuan Anda Mengikuti : Menambah wawasan mengenai program jepang
Webinar ini
14 Apa Harapan Anda Setelah : Semoga apa yang di sampaikan narasumber, bisa jadi bekal di
Mengikuti Webinar ini kemudian hari
15 Apakah Anda Bersedia Mengikuti : Bersedia
Program Magang ke Jepang

Kabupaten Cirebon
03/09/2020

( Andri Firmansyah )