Refarat Ileus Paralitik
Refarat Ileus Paralitik
ILEUS PARALITIK
I.1. PENDAHULUAN
Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan dimana usus gagal/ tidak mampu
melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya. Ileus paralitik ini bukan suatu
penyakit primer usus melainkan akibat dari berbagai penyakit primer, tindakan (operasi) yang
berhubungan dengan rongga perut, toksin dan obat-obatan yang dapat mempengaruhi kontraksi
otot polos usus.
Gerakan peristaltik merupakan suatu aktifitas otot polos usus yang terkoordinasi dengan
baik, dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti keadaan otot polos usus, hormon-hormon
intestinal, sistem saraf simpatik dan parasimpatik, keseimbangan elektrolit dan sebagainya.
Ileus paralitik hampir selalu dijumpai pada pasien pasca operasi abdomen. Keadaan ini
biasanya hanya berlangsung antara 24-72 jam. Beratnya ileus pasca operasi bergantung pada
lamanya operasi/ narcosis, seringnya manipulasi usus dan lamanya usus berkontak dengan udara
luar. Pencemaran peritoneum dengan asam lambung, isi kolon, enzim pankreas, darah, dan urin
akan menimbulkan paralisis usus. Kelainan peritoneal seperti hematoma retroperitoneal, terlebih
lagi bila disertai fraktur vertebra sering menimbulkan ileus paralitik yang berat. Demikian pula
kelainan pada rongga dada seperti pneumonia paru bagian bawah, empiema dan infark miokard
dapat disertai paralisis usus. Gangguan elektolit terutama hipokalemia merupakan penyebab
yang cukup sering.(1)
Total angka kejadian dari obstruksi usus yang disebabkan oleh mekanik dan non mekanik
mencapai 1 kasus diantara 1000 orang.ileus akibat meconium tercatat 9-33 % dari obstruksi ileus
pada kelahiran baru.(4)
PEMBAHASAN
II.2.1. Histologi(5)
Dinding usus halus dibagi kedalam empat lapisan:
1. Tunica Serosa. Tunica serosa atau lapisan peritoneum, tak lengkap di atas duodenum, hampir
lengkap di dalam usus halus mesenterica, kekecualian pada sebagian kecil, tempat lembaran
visera dan mesenterica peritoneum bersatu pada tepi usus.
2. Tunica Muscularis. Dua selubung otot polos tak bergaris membentuk tunica muscularis usus
halus. Ia paling tebal di dalam duodenum dan berkurang tebalnya ke arah distal. Lapisan luarnya
stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum circulare. Yang terakhir membentuk massa
dinding usus. Plexus myentericus saraf (Auerbach) dan saluran limfe terletak diantara kedua
lapisan otot.
3. Tela Submucosa. Tela submucosa terdiri dari jaringan ikat longgar yang terletak diantara
tunica muskularis dan lapisan tipis lamina muskularis mukosa, yang terletak di bawah mukosa.
Dalam ruangan ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan pembuluh limfe. Di samping itu, di
sini ditemukan neuroplexus meissner.
4. Tunica Mucosa. Tunica mucosa usus halus, kecuali pars superior duodenum, tersusun dalam
lipatan sirkular tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa. Masing-masing lipatan ini
ditutup dengan tonjolan, villi..
1. Lapisan mukosa dan submukosa membentuk lipatan-lipatan sirkular yang dinamakan valvula
koniventes (lipatan kerckringi) yang menonjol ke dalam lumen sekitar 3 ampai 10 mm. Lipatan-
lipatan ini nyata pada duodenum dan jejenum dan menghilang dekat pertengahan ileum. Adanya
lipatan-lipatan ini menyerupai bulu pada radiogram.
2. Vili merupakan tonjolan-tonjolan seperti jari-jari dari mukosa yang jumlahnya sekitar 4 atau 5
juta dan terdapat di sepanjang usus halus. Villi panjangnya 0,5 sampai 1 mm (dapat dilihat
dengan mata telanjang) dan menyebabkan gambaran mukosa menyerupai beludru.
3. Mikrovili merupakan tonjolan menyerupai jari-jari dengan panjang sekitar 1 μ pada permukaan
luar setiap villus. Mikrovilli terlihat dengan mikroskop elektron dan tampak sebagai brush
border pada mikroskop cahaya.
Bila lapisan permukaan usus halus ini rata, maka luas permukaannya hanyalah sekitar
2.00 cm². Valvula koniventes, vili dan mikrovili bersama-sama menambah luas permukaan
absorpsi sampai 2 juta cm², yaitu menigkat seribu kali lipat.
Usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti juga bagian usus lainnya. Akan
tetapi, ada beberapa gambaran yang khas pada usus besar saja. Lapisan otot longitudinal usus
besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga pita yang dinamakan taenia koli. Taenia
bersatu pada sigmoid distal, dengan demikian rektum mempunyai satu lapisan otot longitudinal
yang lengkap. Panjang taenia lebih pendek daripada usus, hal ini menyebabkan usus tertarik dan
berkerut membentuk kantong-kantong kecil peritoneum yang berisi lemak dan melekat di
sepanjang taenia. Lapisan mukosa usus besar jauh lebih tebal daripada lapisan mukosa usus halus
dan tidak mengandung villi atau rugae. Kriptus lieberkūn (kelenjar intestinal) terletak lebih
dalam dan mempunyai lebih banyak sel goblet daripada usus halus.
II.2.2 Vaskularisasi(5)
Pada usus halus, arteri mesentericus superior dicabangkan dari aorta tepat di bawah arteri
seliaka. Arteri ini mendarahi seluruh usus halus kecuali duodenum yang sebagian atas duodenum
adalah arteri pancreotico duodenalis superior, suatu cabang arteri gastroduoodenalis. Sedangkan
separoh bawah duodenum diperdarahi oleh arteri pancreoticoduodenalis inferior, suatu cabang
Diagnosis dan Penatalaksanaan Ileus Paralitik
5
arteri mesenterica superior. Pembuluh-pembuluh darah yang memperdarahi jejenum dan ileum
ini beranastomosis satu sama lain untuk membentuk serangkaian arkade. Bagian ileum yang
terbawah juga diperdarahi oleh arteri ileocolica. Darah dikembalikan lewat vena messentericus
superior yang menyatu dengan vena lienalis membentuk vena porta.
Pada usus besar, arteri mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan
(sekum, kolon ascendens, dan dua pertiga proksimal kolon transversum) : (1) ileokolika, (2)
kolika dekstra, (3) kolika media, dan arteria mesenterika inferior memperdarahi bagian kiri
(sepertiga distal kolon transversum, kolon descendens dan sigmoid, dan bagian proksimal
rektum) : (1) kolika sinistra, (2) sigmoidalis, (3) rektalis superior.
1. Neurogenik. Modulator motilitas gastrointestinal meliputi sistem saraf pusat (SSP), saraf
otonom, dan sistem saraf enterik (ENS). ENS merupakan cabang bebas dari sistem saraf
perifer, terdiri dari sekitar 100 juta neuron dibagi dalam dua pleksus ganglion (Gambar
22-2). Pleksus myenteric yang lebih besar, juga dikenal sebagai pleksus Auerbach,
terletak di antara lapisan otot longitudinal dan sirkular dari externa muskularis; pleksus
ini berisi neuron yang bertanggung jawab atas motilitas gastrointestinal dan regulasi
output enzimatik dari organ-organ yang berdekatan. Pleksus submukosa yang lebih kecil
disebut sebagai pleksus Meissner's. ENS berhubungan langsung dengan usus sel otot
polos, tetapi juga memainkan peran penting dalam fungsi aferen visceral.
2. Myogenic mekanisme kontrol termasuk faktor yang terlibat dalam mengatur aktivitas
listrik yang dihasilkan oleh sel otot polos pada saluran pencernaan. Sebuah komponen
penting dari sistem kontrol myogenic adalah kegiatan pacu listrik yang berasal dari sel-
sel interstisial dari Cajal (ICC). ICC membentuk sistem alat pacu jantung nonneural
terletak di antara lapisan otot sirkuler dan longitudinal dari usus kecil. Yang mana-mana
gelombang lambat dari usus kecil, biasanya disebut sebagai aktivitas kontrol listrik
(ECA) dan potensi perintis (PP), berasal dari jaringan ICC berhubungan dengan pleksus
Auerbach. Selain menghasilkan alat pacu jantung kegiatan, ICC tampaknya berfungsi
sebagai perantara antara neurogenik (ENS) dan myogenic sistem kontrol karena mereka
secara luas dipersarafi dan berada di dekat sel otot polos gastrointestinal.
3. Kimia kontrol mengacu pada pengamatan kontraksi otot polos gastrointestinal selama
periode depolarisasi dari membran potensial, hanya terjadi jika ada neurotransmiter
seperti asetilkolin. Jarak terjadinya kontraksi tergantung dari banyaknya panjang dari
4. kontrol saraf ekstrinsik dari fungsi motorik gastrointestinal dapat dibagi lagi menjadi
aliran parasimpatis kranial dan sakral dan pasokan torakolumbalis simpatik. Saraf kranial
terutama melalui saraf vagus, yang mempersarafi saluran pencernaan dari lambung ke
usus besar kanan dan terdiri dari serat preganglionik kolinergik yang bersinaps dengan
ENS. Pasokan serat simpatis ke perut dan usus kecil muncul dari tingkat T5 sampai T10
dari kolom intermediolateral sumsum tulang belakang. The celiac prevertebral,
mesenterika superior, dan mesenterika inferior ganglia simpatis memainkan peran
penting dalam integrasi impuls aferen antara usus dan SSP. (9)
Konsekuensi klinis ileus pasca operasi dapat mendalam. Pasien dengan ileus merasa
tidak nyaman dan sakit, dan akan meningkatkan risiko komplikasi paru. Ileus juga meningkatkan
katabolisme karena gizi buruk. Secara keseluruhan, ileus meningkatkan biaya perawatan medis
karena memperpanjang rawat inap di rumah sakit.(2)
Trauma abdomen
Pembedahan perut (laparatomy)
Serum elektrolit abnormalitas
1. Hipokalemia
2. Hiponatremia
3. Hipomagnesemia
4. Hipermagensemia
1. Intrathorak
1. Pneumonia
2. Lower lobus tulang rusuk patah
3. Infark miokard
2. Intrapelvic (misalnya penyakit radang panggul )
3. Rongga perut
1. Radang usus buntu
Iskemia usus
1. Mesenterika emboli, trombosis iskemia
Cedera tulang
1. Patah tulang rusuk
2. Vertebral Retak (misalnya kompresi lumbalis Retak )
Pengobatan
1. Narkotika
2. Fenotiazin
3. Diltiazem atau verapamil
4. Clozapine
5. Obat Anticholinergic (9)
II.5. Patofisiologi
Patofisiologi dari ileus paralitik merupakan manifestasi dari terangsangnya sistem saraf
simpatis dimana dapat menghambat aktivitas dalam traktus gastrointestinal, menimbulkan
banyak efek yang berlawanan dengan yang ditimbulkan oleh sistem parasimpatis. Sistem
simpatis menghasilkan pengaruhnya melalui dua cara: (1) pada tahap yang kecil melalui
pengaruh langsung norepineprin pada otot polos (kecuali muskularis mukosa, dimana ia
merangsangnya), dan (2) pada tahap yang besar melalui pengaruh inhibitorik dari noreepineprin
pada neuron-neuron sistem saraf enterik. Jadi, perangsangan yang kuat pada sistem simpatis
dapat menghambat pergerakan makanan melalui traktus gastrointestinal. (7)
Menurut beberapa hipotesis, ileus pasca operasi dimediasi melalui aktivasi hambat busur
refleks tulang belakang. Secara anatomis, 3 refleks berbeda yang terlibat: ultrashort refleks
terbatas pada dinding usus, refleks pendek yang melibatkan ganglia prevertebral, dan refleks
panjang melibatkan sumsum tulang belakang. Refleks panjang yang paling signifikan.
Respon stres bedah mengarah ke generasi sistemik endokrin dan mediator inflamasi yang juga
mempromosikan perkembangan ileus. (9)
Penyakit/ keadaan yang menimbulkan ileus paralitik dapat diklasifikasikan seperti yang
tercantum dibawah ini:
Neurogenik. Pasca operasi, kerusakan medulla spinalis, keracunan timbal, kolik ureter, iritasi
persarafan splanknikus, pankreatitis.
Iskemia Usus.
Neurogenik
- Refleks inhibisi dari saraf afferent: incisi pada kulit dan usus pada operasi
abdominal.
Diagnosis dan Penatalaksanaan Ileus Paralitik
16
- Refleks inhibisi dari saraf efferent: menghambat pelepasan neurotransmitter
asetilkolin.(8)
Hormonal
Kolesistokinin, disekresi oleh sel I dalam mukosa duodenum dan jejunum terutama
sebagai respons terhadap adanya pemecahan produk lemak, asam lemak dan
monogliserida di dalam usus. Kolesistokinin mempunyai efek yang kuat dalam
meningkatkan kontraktilitas kandung empedu, jadi mengeluarkan empedu kedalam usus
halus dimana empedu kemudian memainkan peranan penting dalam mengemulsikan
substansi lemak sehingga mudah dicerna dan diabsorpsi. Kolesistokinin juga
menghambat motilitas lambung secara sedang. Oleh karena itu disaat bersamaan dimana
hormon ini menyebabkan pengosongan kandung empedu, hormon ini juga menghambat
pengosongan makanan dari lambung untuk memberi waktu yang adekuat supaya terjadi
pencernaan lemak di traktus gastrointestinal bagian atas.
Hormon lainnya seperti sekretin dan peptide penghambat asam lambung juga memiliki
fungsi yang sama seperti kolesistokinin namun sekretin berperan sebagai respons dari
getah asam lambung dan petida penghambat asam lambung sebagai respons terhadap
asam lemak dan asam amino. (7)
Inflamasi
- Makrofag: melepaskan proinflammatory cytokines (NO).
- prostaglandin inhibisi kontraksi otot polos usus.
Farmakologi
Opioid menurunkan aktivitas dari neuron eksitatorik dan inhibisi dari pleksus
mienterikus. Selain itu, opioid juga meningkatkan tonus otot polos usus dan menghambat
gerak peristaltik terkoordianasi yang diperlukan untuk gerakan propulsi. (8)
- Opioid: efek inhibitor, blockade excitatory neurons yang mempersarafi otot polos
usus.(8)
Ileus adinamik (ileus inhibisi) ditandai oleh tidak adanya gerakan usus yang
disebabkan oleh penghambatan neuromuscular dengan aktifitas simpatik yang berlebihan.
Diagnosis dan Penatalaksanaan Ileus Paralitik
17
Sangat umum, terjadi setelah semua prosedur abdomen, gerakan usus akan kembali
normal pada: usus kecil 24 jam, lambung 48 jam, kolon 3-5 hari. (4)
II.7. Diagnosa
Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen yaitu bising
usus menghilang. Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus
atau besar.
Anamnesa
Pada anamnesa ileus paralitik sering ditemukan keluhan distensi dari usus, rasa mual dan
dapat disertai muntah. Pasien kadang juga mengeluhkan tidak bisa BAB ataupun flatus,
rasa tidak nyaman diperut tanpa disertai nyeri.
Pemeriksaan fisik
- Inspeksi
Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan
turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya
Pemeriksaan penunjang
II.8. Penatalaksanaan
1. Konservatif
§ Penderita dipuasakan
2. Farmakologis
3. Operatif
§ Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis.
Diagnosis dan Penatalaksanaan Ileus Paralitik
20
§ Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis
sekunder atau rupture usus.
§ Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan
dengan hasil explorasi melalui laparotomi.
umum untuk ileus adalah pseudo-obstruksi, juga disebut sebagai sindrom Ogilvie, dan obstruksi
usus mekanik.
Pseudo-obstruksi didefinisikan sebagai penyakit akut, ditanda dengan distensii dari usus
besar. Seperti ileus, itu terjadi didefinisikan karena tidak adanya gangguan mekanik. Beberapa
teks dan artikel cenderung menggunakan ileus sinonim dengan pseudo-obstruksi. Namun, kedua
kondisi itu adalah hal yang berbeda. Pseudo-obstruksi ini jelas terbatas pada usus besar saja,
sedangkan ileus melibatkan baik usus kecil dan usus besar. Usus besar kanan terlibat dalam
klasik pseudo-obstruksi, yang biasanya terjadi pada pasien yang terbaring lama di tempat tidur
dengan gambaran penyakit ekstraintestinal serius atau pada pasien trauma. Agen farmakologis,
aerophagia, sepsis, dan perbedaan elektrolit juga dapat berkontribusi untuk kondisi ini.Kondisi
kronis pada pseudo-obstruksi usus juga diamati pada pasien dengan penyakit kolagen-
vaskular, miopati viseral, atau neuropati. Bentuk kronis dari pseudo-obstruksi melibatkan
Pemeriksaan fisik biasanya menunjukkan tanda perut kembung tanpa rasa sakit, namun
pasien bisa juga mempunyai gejala mirip obstruksi. Radiografi dari foto polos abdomen
mengungkapkan adanya keadaan yang terisolasi, dilatasi usus proksimal yang membesar, seperti
yang ditunjukkan pada gambar di bawah, dan pencitraan kontras membedakan ini dari obstruksi
mekanik.
Ogilvie pseudo-obstruksi pada pasien dengan infeksi . Perhatikan besar dilatasi kolon,
terutama kolon kanan dan sekum.
Distensi kolon dapat mengakibatkan perforasi caecum, terutama jika diameter caecum melebihi
12 cm. Tingkat kematian untuk pseudo-obstruksi adalah 50% jika pasien berkembang menjadi
nekrosis iskemik dan perforasi.
Perawatan awal meliputi hidrasi, pemasangan NGT dan rectal tube, koreksi
ketidakseimbangan elektrolit, dan penghentian obat yang menghambat motilitas usus.
Dekompresi melalui kolonoskopi cukup efektif dalam mengurangi pseudo-obstruksi.
Neostigmine intravena mungkin juga efektif, menghasilkan perbaikan pseudo-obstruksi dalam
waktu 10-30 menit. Dosis 2,5 mg dari neostigmine diinfuskan perlahan-lahan selama 3 menit
dengan pengawasan jantung untuk mengamati efek bradikardi. Jika terjadi bradikardia, atropin
Obstruksi Mekanik
Obstruksi mekanik usus dapat disebabkan oleh adhesi, volvulus , hernia, intususepsi ,
benda asing, atau neoplasma. Pasien datang dengan nyeri kram perut berat yang paroksismal.
Pemeriksaan fisik ditemukan borborygmi bertepatan dengan kram perut. Pada pasien yang kurus,
gelombang peristaltik dapat divisualisasikan. Dengan auskultasi dapat terdengar suara bernada
tinggi, denting suara bersamaan dengan aliran peristaltic. Jika obstruksi total, pasien
mengeluhkan tidak bisa BAB. Muntah mungkin terjadi tapi bisa juga tidak jika katup ileocecal
kompeten dalam mencegah refluks. Tanda peritoneal terlihat nyata jika pasien mengalami
strangulasi dan perforasi.
Menegakkan diagnosis dari obstruksi usus mekanik dapat dibantu dengan pencitraan endoskopi
menggunakan kontras.
Obstruksi mekanik usus disebabkan oleh karsinoma kolon kiri. Perhatikan tidak adanya
gas usus sepanjang usus besar.(6)
Gejala sakit perut, nyeri kram perut, konstipasi, nyeri kram perut,
kembung, mual, obstipasi, mual, muntah, konstipasi, obstipasi, mual,
muntah, konstipasi anoreksia muntah, anoreksia
Gambaran dilatasi usus kecil dilatasi usus besar yang Bow-shaped loops in ladder
Radiografi dan besar, terlokalisir, diafragma pattern, berkurangnya gas
diafragma meninggi kolon di distal, diafragma
meninggi agak tinggi, air fluid level.
II.10. Prognosis
Prognosis dari ileus bervariasi tergantung pada penyebab ileus itu sendiri. Bila ileus hasil
dari operasi perut, kondisi ini biasanya bersifat sementara dan berlangsung sekitar 24-72 jam.
Prognosis memburuk pada kasus-kasus tetentu dimana kematian jaringan usus terjadi; operasi
menjadi perlu untuk menghapus jaringan nekrotik. Bila penyebab primer dari ileus cepat
tertangani maka prognosis menjadi lebih baik.