-Pasal 7 ayat (2) huruf c-

Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Calon Suami

1. Nama lengkap dan alias : ADI ADMAJA KUSUMA

2. Bin : USMAN B ( Alm )
3. Tempat dan tanggal lahir : Tumbang Manjul, 21 Juni 1987
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Honorer
7. Tempat tinggal : Jl. Beringin No. 46 RT. 01/ RW. 01 Desa Tumbang Manjul
Kec. Seruyan Hulu, Kab. Seruyan

II. Calon Istri

8. Nama lengkap dan alias : LEDIA TEJA KESUMA

9. Binti : HENDRIK
10. Tempat dan Tanggal Lahir : Patai, 15 Maret 1996
11. Warganegara : Indonesia
12. Agama : Islam
13. Pekerjaan : Swasta
14. Tempat Tinggal : Jl. Beringin RT. 05/RW.02 Desa Tumbang Manjul
Kec. Seruyan Hulu, Kab. Seruyan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tumbang Manjul, 06 Januari 2020

I. Calon suami, II. Calon Istri,

ADI ADMAJA KUSUMA LEDIA TEJA KESUMA