LEARNING OBJEKTIF

KASUS 2

Nama : Arvid Bennet Sesario

Prodi : S1 Keperawatan
Semester : 1
NIM : 2002015
Kelas : B

Pengkajian pada pasien dengan gangguan cairan dan elektrolit

A.  Langkah awal yang Anda lakukan adalah mempersilahkan pasien masuk ke ruang periksa
dan mempersilahkan duduk. Jangan lupa Anda perkenalkan diri, sebutkan nama Anda,
jelaskan maksud dan tujuan Anda melakukan pemeriksaan.
B. Sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan, lakukan cuci tangan 7 langkah terlebih
dahulu.
C. Lakukanlah Pengkajian
a. Anamnesa meliputi:
i. Tanyakan identitas pasien (nama, umur, pendidikan, agama, suku bangsa,
alamat).
ii. Tanyakan keluhan utama yang dialami pasien bila ada.
iii. Tanyakan riwayat kesehatan saat ini meliputi pola P (Paliatif atau penyebab),
Q (Quality atau kualitas), R (Regio atau tempat), S (Safety of life), T (Time).
b. Tanyakan riwayat kesehatan yang lalu meliputi apakah pernah sakit sampai dirawat
di rumah sakit, jika pernah dirawat, tanyakan jenis sakitnya.
c. Lakukan pengumpulan data obyektif pada remaja meliputi keadaan umum, tanda-
tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan), pemeriksaan fisik (head to toe).
Dengan mengajukan beberapa pertanyaan sebagai berikut:
i. Pola intake cairan dan makanan yang dikonsumsi dalam 24 Jam: Jumlah
cairan yang diminum ........... cc Jenisnya ...............
ii. Pola pengeluaran cairan. Apakah banyak mengeluarkan cairan, Ya/Tidak.
Bila Ya, melalui apa ? Muntah, diare, keringat.
iii. Penyakit yang pernah diderita? Ginjal ..............., Jantung .............,
DM ............  Hipertensi ........, Cirosis hepatitis dan lain-lain ...........
iv. Pola intake cairan dan makanan yang dikonsumsi dalam 24 jam. Jumlah
cairan yang diminum ............. cc Jenisnya .............
 v. Pola pengeluaran cairan: Apakah banyak mengeluarkan cairan? Ya/Tidak.
Bila Ya, Melalui apakah ? Muntah, Diare, Keringat ?
vi. Apakah tanda-tanda dehidrasi
1. Perasaan haus :.................
2. Turgor kulit :..................
3. Oedema :.......................
4. Sesak nafas :......................
vii. Pengobatan/cairan yang diberikan
1. Jenis Cairan : ................
2. Jumlah Cairan : ......................
3. Jumlah tetesan : .....................
4. Obat-Obat yang diberikan : ..................
D. Lakukan klasifikasi data objektif dan subjektif kemudian dilanjutkan dengan analisa data
sesuai kasus tersebut.
E. Setelah Anda selesai melakukan klasifikasi data subjektif dan objektif selanjutnya Anda
rumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah yang dihadapi oleh klien.
F. Kemudian Anda buatkan rencana keperawatan sesuai dengan prioritas diagnosa
keperawatan yang telah Anda rumuskan.
G. Anda lanjutkan dengan melaksanakan tindakan keperawatan berdasarkan rencana tindakan
yang telah Anda susun berdasarkan prioritas masalahnya.
H. Selanjutnya Anda lakukan evaluasi tindakan keperawatan yang telah Anda lakukan.
I. Kemudian lakukan dokumentasikan asuhan keperawatan kebutuhan cairan.

Balance Cairan
Balance cairan adalah untuk menghitung keseimbangan input dan output cairan.
Sehingga untuk menghitung balance cairan digunakan rumus balance cairan sebagai
berikut:

Balance cairan = CM – CK

CM = Cairan Masuk
CK = Cairan Keluar

Input cairan:
Air (makan+Minum) = ……cc
Cairan Infus = ……cc
Therapi injeksi = ……cc
Air Metabolisme = ……cc
(Hitung AM= 5 cc/kgBB/hari)
 Output cairan:
Urine = ……cc
Feses = …..cc
(kondisi normal 1 BAB feses = 100 cc)
Muntah/perdarahan
cairan drainage luka/
cairan NGT terbuka = …..cc
IWL = …..cc (hitung IWL= 15 cc/kgBB/hari)
(Insensible Water Loss)

Cairan Masuk ini dapat berupa makan, minum, pemberian terapi cairan seperti infus
ataupun obat-obatan.

Cairan Keluar sendiri ada yang dapat kita ukur dan dilihat seperti urine, feses, muntah.
Selain itu ada Cairan Keluar yang tidak dapat diukur yang akan kita hitung
menggunakan cara menghitung IWL. Sehingga untuk cairan keluar ini kita
menambahkan dengan perhitungan IWL.

Menghitung Balance Cairan Pada Anak

Menghitung Balance cairan anak tergantung pada tahap umur, untuk menentukan Air
Metabolisme, yaitu:
Usia Balita (1 – 3 tahun) : 8 cc/kgBB/hari
Usia 5 – 7 tahun : 8 – 8,5 cc/kgBB/hari
Usia 7 – 11 tahun : 6 – 7 cc/kgBB/hari
Usia 12 – 14 tahun : 5 – 6 cc/kgBB/hari

Untuk IWL (Insensible Water Loss) pada anak

(30 – usia anak dalam tahun) x cc/kgBB/hari

Jika anak mengompol menghitung urine 0,5 cc

– 1 cc/kgBB/hari

SOP Mengukur Balance Cairan

TANDA-TANDA KEKURANGAN DAN KELEBIHAN VOLUME CAIRAN
Tanda Dehidrasi :
1. urine berwarna kuning gelap dan rasa haus

 Rasa haus.

 Mulut terasa kering dan lengket.

 Warna urine lebih gelap dan pekat.

 Mudah mengantuk.

 Cepat merasa lelah.

 Frekuensi buang air kecil menurun.

 Sembelit.

 Sakit kepala.

 Sesak napas.

 Mata tampak cekung.

 Mudah marah dan kebingungan.

 Denyut jantung cepat, tapi lemah.

 Demam.

 Penurunan kesadaran atau pingsan.

 Kulit tidak elastis.

 Tekanan darah rendah.

1. Urine berwarna lebih gelap. Kondisi ini dapat terjadi karena tubuh kekurangan air.
Dengan begitu, ginjal berusaha keras mencoba menghemat pengeluaran air dengan
menghentikan produksi urine. Akibatnya, urine menjadi berwarna gelap atau kuning
pekat.

2. Mulut kering dan lidah yang sedikit bengkak. Kondisi ini terjadi karena tubuh memberi
sinyal jika tubuh mengalami dehidrasi.
 3. Kulit menjadi tidak elastis. Jika kamu merasa kekurangan asupan cairan pada tubuhmu,
kamu bisa mencoba mempraktekkan ini. Jika kondisi kulit kamu normal, saat kamu
mencubit kulit di punggung tangan, ketika dilepas kulit akan menjadi normal kembali.
Namun, jika kamu mengalami dehidrasi, ketika kamu mencubit kulit di punggung tangan,
kulit akan lambat untuk kembali normal.

4. Sembelit atau susah buang air besar. Ketika cairan tubuh tercukupi akan, maka makanan
yang dikonsumsi akan bergerak bebas di saluran pencernaan. Usus besar akan menyerap
air dari makanan yang dimakan, dan kemudian akan mengeluarkan sisa makanan berupa
feses. Namun, jika tubuh kamu mengalami dehidrasi, usus besar akan menghemat air dan
akan menyebabkan feses menjadi keras dan kering. Kondisi inilah yang menyebabkan
sembelit.

5. Pusing. Kekurangan cairan dalam tubuh juga dapat menyebabkan pusing atau pingsan.
Ciri-cirinya adalah tubuh merasa melayang ketika kamu terburu-buru bangun dari posisi
duduk atau tidur.

6. Jantung terasa berdebar-debar. Kondisi ini terjadi karena jantung membutuhkan tubuh
yang sehat dan normal agar dapat berfungsi dengan baik. Jika terjadi perubahan kadar
elektrolit karena dehidrasi, kondisi ini yang memicu jantung menjadi berdebar-debar.

Kelebihan Cairan (Hipervolemia) :

1. Wajah bengkak (terutama area mata)
2. Retensi air di daerah perut
3. Kaki dan pergelangan kaki bengkak
4. Kaki dan perut bengkak
5. Terdapat  ruam dan nyeri

 Kenaikan berat badan secara cepat.

 Pembengkakan pada lengan dan kaki.

 Bengkak sekitar area perut khususnya pada pasien penyakit hati.

 Sesak napas akibat cairan yang terlalu banyak pada jaringan paru.

Hipervolemia juga berisiko menimbulkan komplikasi yang lebih serius seperti:

 Pembengkakkan jaringan pada jantung.

 Gagal jantung.
  Pemulihan luka yang terlalu lama.
 Kerusakan jaringan.

ORAL HYGIENE
Oral Hygiene (kebersihan mulut) adalah melaksanakan kebersihan rongga mulut, lidah dari
semua kotoran / sisa makanan dengan menggunakan kain kasa atau kapas yang dibasahi dengan
air bersih. Oral hygiene adalah suatu perawatan mulut dengan atau tanpa menggunakan
antiseptik untuk memenuhi salah satu kebutuhan personal hygiene klien. Secara sederhana Oral
hygiene dapat menggunakan air bersih, hangat dan matang. Oral hygiene dapat dilakukan
bersama pada waktu perawatan kebersihan tubuh yang lain seperti mandi, mengosok gigi.
1. Tujuan Oral Hygiene
2. Agar mulut tetap bersih / tidak berbau
3. Mencegah infeksi mulut, bibir dan lidah pecah-pecah stomatitis
4. Membantu merangsang nafsu makan
5. Meningkatkan daya tahan tubuh
6. Melaksanakan kebersihan perorangan
7. Merupakan suatu usaha pengobatan
 

1. Prosedur Tindakan Perawatan Mulut (Oral hygiene)

Penanganan perawatan rongga mulut (oral hygiene) memiliki prosedur tindakan standar yang
harus diikuti dari standar peralatan hingga prosedur langkah kerja yang dilakukan. Berikut ini
adalah prosedur tindakan perawatan mulut (oral hygiene):
1. Peralatan
2. Sarung tangan bersih
3. Deppers
4. Bengkok
5. Pinset
6. Handuk/tissue/kain pengalas
7. Gelas kumur berisi air bersih
8. Bret gliserin untuk sariawan
9. Wm urvilolat
10. Bak steril berisi kapas lidi, kasa ideppers, pinset lateri, kilem, tungsukel.
11. Langkah-langkah
12. Membawa alat didekat pasien
13. Jelaskan prosedur kepada keluarga penderita / penderita
14. Jelaskan tujuan
 Agar mulut tetap bersih / tidak berbau
 Mencegah infeksi mulut, bibir dan lidah pecah-pecah stomatitis
  Membantu merangsang nafsu makan
 Meningkatkan daya tahan tubuh
 Melaksanakan kebersihan perorangan
 Merupakan suatu usaha pengobatan
1. Ditanyakan handuk apakah pasien bersedia atau tidak
2. Cuci tangan anda
3. Tempat handuk / pengalas diatas meja tempat tidur dan atau peralatan
4. Tarik tirai disekitar tempat tidur dan tutup pintu ruangan
5. Atur posisi klien
6. Letak handuk pengalas dibawah wajah penderita dan bengkok dibawah dagu
penderita
7. Gunakan handscone
8. Dengan hati-hati regangkan gigi atas dan bawah penderita dengan tong spatel
secara tepat tapi lembut, diantara molar belakang. Sisipkan bila penderita rileks,
bila memungkinkan
9. Bersihkan mulut penderita dengan menggunakan tong spatel yang telah dibasahi
air/pencuci mulut. Gunakan kain kasa atau deppers. Yang pertama bersihkan
dinding/langit-langit, gusi, gigi terakhir gigi bagian luar, krmudian bersihkan
lidah. Ulangi sesuai dengan kebutuhan .
10. Mengolesi bibir dengan borax giserin untuk pasien yang sariawan
11. Mengolesi bibir dengan gliserin pada pasien stomati
12. Cuci tangan setelah melakuka tindakan
13. Catat hal-hal yang diperlukan (misalnya gusi berdarah, lidah yang pecah)
14. Beresi peralatan dan tata yang rapi

Teknik menyikat yang benar :

Miringkan sikat pada sudut 45° terhadap gumline dan sapu atau gulung sikat
jauh dari gumline.

Sikat dengan lembut bagian luar, dalam dan permukaan

mengunyah setiap gigi menggunakan goresan bolak-
balik pendek.

Sikat lidah dengan lembut untuk menghilangkan bakteri dan menyegarkan

napas.
Teknik Flossing yang tepat :
Gunakan sekitar 18" benang, meninggalkan satu atau dua inci untuk
dikerjakan.

Ikuti dengan lembut lekuk gigi Anda.

Pastikan untuk membersihkan di bawah gumline, tetapi hindari menjentikkan

benang pada gusi.

MENCUCI RAMBUT KLIEN DIATAS TEMPAT TIDUR

1. Pengertian
Menghilangkan kotoran pada rambut dan kulit kepala dengan menggunakan sabun atau sampo
kemudian di bilas dengan air bersih

1. Tujuan
2. Memberikan perasaan senang dan segar kepada pasien
3. Rambut tetap bersih, rapi, dan terpelihara
4. Merangsang peredaran darah di bawah kulit kepala
5. Membersihkan kutu atau ketombe
6. Membantu merelaksasikan pasien

Dilakukan pada
7. Jika rambut kotor, dan keadaan umumnya mengizinkan.
8. Pada klien yang akan menjalani operasi (bila keadaan umumnya mengizinkan).
9. Secara rutin lima hari sekali, jika keadaan klien memungkinkan.
10. Bagi pasien yang berkutu, sebelum dicuci harus diobati dan dipasang kap kutu
lebih dahulu.

Indikasi
11. Pasien yang dalam keadaan bed rest total
12. Pasien pasca oprasi (co: oprasi sesar, operasi fraktur exstemitas bawah, dsb)

Persiapan alat
13. Baki berisi:
14. Dua buah sisir
15. Dua buah handuk
16. Satu buah waslap
17. Sarung tangan bersih
18. Kapas dan tempatnya
19. Sabun/sampo
20. Alas (handuk/perlak)
21. Talang karet
22. Kom kecil (mangkok) serta kain kasa dan kapas dalam tempatnya 2-3 potong
23. Bengkok berisi larutan lisol 2-3%
24. Sarung tangan bersih
25. Celemek
26. Gayung
27. Ember berisi air bersih
28. Kain pel
29. Ember kosong
30. Ceret/termos berisi air panas

Prosedur pelaksanaan
31. Membawa alat didekat pasien
32. Menjelaskan tujuan mencuci rambut
33. Memberikan perasaan senang dan segar kepada pasien
34. Rambut tetap bersih, rapi, dan terpelihara
35. Merangsang peredaran darah di bawah kulit kepala
36. Membersihkan kutu atau ketombe
37. Membantu merelaksasikan pasien
38. Menjelaskan prosedur diri
39. Cuci tangan, celemek, sarung tangan
40. Atur posisi tidur klien senyaman mungkin dengan kepala dekat sisi tempat tidur
41. Pasang perlak dan handuk di bawah tempat tidur klien
42. Letakkan ember yang dialasi kain pel di lantai, di bawah kepala klien
 43. Pasang talang dan arahkan ke ember yang kosong
44. Tutup lubang telinga luar dengan kapas dan tutup mata klien dengan kasa
45. Tutup dada dengan handuk sampai ke leher
46. Sisir rambut kemudian siram dengan air hangat dengan menggunakan gayung
47. Gosok pangkal rambut dengan kain kasa yang telah di beri sampo kemudian urut
denga ujung jari. Kasa kotor di buang ke bengkok
48. Bilas rambut sampai bersih kemudian keringkan
49. Angkat tutup telinga dan mata
50. Angkat talang, masukkan ke dalam ember, dan letakkan handuk dalam baki
51. Kembalikan klien pada posisi semula dengan cara mengangkat kepala dan
alasnya serta meletakkannya di atas bantal
52. Sisir rambut klien dengan sisir bersih dan biarkan kering atau keringkan dengan
alat pengering rambut lalu sisir sampai rapi
53. Rapikan klien
54. Lepas sarung tangan dan masukkan ke dalam bengkok
55. Lepaskan celemek dan masukkan ke dalam ember kosong
56. Bereskan dan bersihkan alat
57. Kembalikan alat ketempat semula
58. Cuci tangan
59. Dokumentasikan tindakan
 

1. Perhatian
2. Perhaikan keadaan umum pasien
3. Hindari tindakan yang membuat pasien lelah atau kedinginan

STANDAR OPRASIONAL PROSEDUR MELEPA INFUS

1. Pengertian : Pemberian darah produk dan monitor pasien
2. Tujuan : Peningkatan kadar darah atau produk darah dalam
 3. Kebijakan : Ada asuransi   tertulis dari dokter
4. Hasil laboratorium HB dibawah normal
5. Prosedur
6. Fase Prainteraksi
7. Mengecek program terapi
8. Mencuci tangan
9. Menyiapkan alat
 1 sol tranfusi darah dengan blood filter
 Ciran isotonik (Nacl 0,9%)
 produk darah
 Obat-obatan sesuai dengan program medic
 Handscoen disposable
 Tensimeter dan thermometer

1. Fase orientasi
2. Memberikan salam teraupelik
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan ,tanda dan gejala reaksi tranfusi
4. Menayakan persetujuan / kesiapan pasien
5. Minta tanda tangan persetujuan / informan konsen
6. Fase kerja
7. Periksa produk darah yang di siapkan, golongan darah dan kesusaaian cross math,
jumlah darah dan nomor kantong , masa berlaku.
8. Menggunakan hanskun
9. Pemasangan system infus set dengan filter yang tapat terhadap produk darah
10. Memasang cairan dengan cairan isotonic ( Nacl 0,9%)
11. Hindari tranfusi darah lebih dari satu unit darah atau produk darah pada satu waktu,
kecuali diwajibkan oleh kondisi pasien.
12. Monitor temapat Iv terhadap tanda dan gejala dari infiltrasi, phlebritis dan infeksi
local.
13. Monitor tanda-tanda vital (pada awal, sepanjang dan setelah tranfusi)
14. Berikan injeksi anti histamine bila perlu.
15. Ganti cairan Nacl 0,9 % dengan produk yang tersedia.
16. Monitor ada tidaknya reaksi alergi terhadap pemasangan infuse Monitor kecepatan
aliran tranfusi
17. Jangan memberikan medikasi IV atau cairan lain kecuali isotonic dalam darah atau
produk
18. Ganti larutan Nacl 0,9% ketika tranfusi telah lengakap/selesai
1. Fase Terminasi
2. Evaluasi respon klien terhadap tindakan yang dilakukan
 3. Simpulkan hasil kegiatan
4. Kontrak waktu pertemuan selanjutnya.
5. Mengakhiri kegiatan dengan baik
6. Membersihkan peralatan
7. Buka sarung tangan dan cuci tangan

PEMBERIAN MAKAN SECARA ORAL

A.    PENGERTIAN
Pemberian makanan secara oral adalah pemberian makanan dan minuman pada klien
secara langsung melalui mulut.
B.     TUJUAN
Adapun tujuan pemberian makanan melalui oral adalah untuk pemenuhan kebutuhan
pasien.
C.    INDIKASI
      Pada pasien yang bias makan sendiri.
      Pada pasien yang tidak bisa makan sendiri.
D.    PERSIAPAN ALAT
Ø  Piring
Ø  Sendok
Ø  Garpu
Ø  Gelas dengan penutupnya
Ø  Serbet
Ø  Mangkok cuci tangan
Ø  Pengalas
Ø  Tempat cuci tangan
Ø  Pipet jika perlu
Ø  Pisau jika perlu
Ø  Obat jika ada
Ø  Makanan dengan porsi dan menu sesuai program
Ø  Meja untuk klien

E.     PROSEDUR KERJA DAN RASIONAL

1.      Alat – alat di dekatkan di tempat tidur klien
·   rasional : memudahkan dalam menggapai peralatan yang dibutuhkan.
2.      Jelaskan prosedur yang akan dilaksanakan
·   Rasioal            : agar klien mengetahui apa yang hendak perawat laksanakan sehingga
mengurangi kecemasan.
3.      Cuci tangan
·   Rasional : mencegah infeksi silang.
4.      Atur posisi pasien (paien mencoba) dengan posisi semi fowler setengah duduk sesuai kondisi
pasien.
·   Rasional : memudahkan klien untuk menelan.
5.      Pasang pengalas/ serbet di bawah dagu.
·   Rasional : agar makanan tidak mengotori pakaian klien
6.      Tawakan pasien melakukan ritual makan (misalkan berdoa sebelum makan)
·   Rasional : berhubungan dengan spiritual klien
7.      Tanyakan lauk dan pauk apa yang boleh dicampur dengan nasi.
·   Rasional : sesuai dengan diet pasien.
8.      Bantu aktivitas dengan cara menyuap makan sedikit demi sedikit dan berikan minuman setelah
makan .
·   Rasional : membantu klien dalam mengunyah hingga menelan makanannya
9.      Bila selesai makan, bersihkan mulut pasien
·   Rasional : menjaga kebersihan mulut klien.
10.  Jika ada obat lanjutkan pemberian obat
·   Rasional : pemberian obat anteceanam, membantu kesembuhan klien (sesuai waktu pemberian
obat)
11.  Setelah makan, minum dan pemberian obat anjurkan pasien untuk duduk sejenak sebelum
kembali berbaring
·   Rasional : memberikan kesempatan pada klien untuk relaksasi.
12.  Rapikan alat dan kembalikan ke tempatnya
·   Rasional : pengembalian alat pada tempatnya untuk penggunaan selanjutnya.
13.  Catat tindakan dan hasil atau respon terhadap tindakan (catat apa jumlah/porsi makanan yang
dihabiskan)
·   Rasional : sebagai data dalam pengkajian klien.
14.  Cuci tangan setelah setelah prosedur dilakukan
·   Rasional : mencegah infeksi silang.

 
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN
a. .ciptakan lingkungan yang nyaman disekitar pasien
b. sebelum di hidangkan, makanan di periksa dahulu, apakah sudah sesuai dengan daftar
makanan/diet pasien
c. usahakan makanan dihidangkan dalam keadaan hangat kecuali kontra indikasi
d. sajikan makanan secukupnya, tidak terlalu banyak tetapi juga tidak terlalu sedikit