BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keperawatan merupakan profesi yang membantu dan memberikan
pelayanan yang berkontribusi pada kesehatan dan kesejahteraan individu.
Dalam memberikan pelayanan asuhan keperawatan, seorang perawat akan
melewati lima tahap, yakni pengkajian, perumusan diagnosa, perencanaan,
implementasi, dan pendokumentasian.
Pada dasarnya diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan
intervensi yang menjadi  tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa
keperawatan adalah bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses
pemecahan masalah. Melalui identifikasi, dapat digambarkan berbagai masalah
keperawatan yang membutuhkan asuhan keperawatan. Di samping itu, dengan
menentukan atau menyelidiki etiologi masalah, akan dapat dijumpai faktor
yang menjadi kendala dan penyebabnya. Dengan menggambarkan tanda dan
gejala, akan memperkuat masalah yang ada.
Dewasa ini tak jarang ditemukannya kesalahan dalam perumusan diagnosa
keperawatan baik oleh mahasiswa keperawatan yang sedang melakukan praktik
maupun oleh perawat professional. Hal ini dapat diakibatkan oleh banyak
factor diantaranya data yang kurang akurat, pengetahuan pelaku perumus
diagnosa yang kurang, dan masih banyak lagi. Terlebih lagi banyak kalangan
yang berpikir bahwa diagnosa keperawatan serupa dengan diagnosa medis dan
tak jarang beberapa perawat menetapkan diagnosa keperawatan dengan
menambahkan diagnosa medis didalamnya dan melupakan syarat serta
komponen yang seharusnya terdapat dalam diagnosa keperawatan sehingga
berdampak pada pelayanan keperawatan yang diterima oleh klien.
Walaupun telah terdapat beberapa standar diagnosis keperawatan yang
telah diakui secara internasional, namun karena standar-standar ini tidak
dikembangkan dengan memperhatikan disparitas budaya dan kekhasan
pelayanan keperawatan di Indonesia, maka standar-standar ini di nilai kurang
sesuai untuk diterapkan di Indonesia. Seperti diungkapkan Potter&Perry

1
 (2013) bahwa budaya klien akan mempengaruhi tipe masalah yang dihadapi
dan menurut Wieck (1996) bahwa perbedaan budaya akan mempengaruhi
perawat dalam memilih indicator diagnostic (tanda/gejala atau factor resiko)
dalam menegakkan diagnosis. Namun demikian, standar-standar yang telah
ada tersebut dapat menjadi rujukan dan masukan dalam penyusunan Standar
Diagnosis Keperawatan yang lebih sesuai dengan budaya dan kekhasan
pelayanan keperawatan di Indonesia.

B. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah yang terdapat dalam makalah ini, adalah:
1. Apakah yang dimaksud dengan diagnosa keperawatan?
2. Apa sajakah perbedaan antara diagnosis keperawatan dengan diagnosis
medis?
3. Apa saja klasifikasi diagnosis keperawatan?
4. Apa saja jenis-jenis diagnosis keperawatan?
5. Apa saja komponen diagnosis keperawatan?
6. Bagaimana proses penegakan diagnosis keperawatan?

C. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini adalah:
1. Untuk mengetahui definisi diagnosa keperawatan.
2. Untuk memahami perbedaan antara diagnosis keperawatan dengan
diagnosis medis.
3. Untuk mengetahui klasifikasi diagnosis keperawatan.
4. Untuk mengetahui jenis-jenis diagnosis keperawatan.
5. Untuk memahami komponen pada diagnosis keperawatan.
6. Untuk memahami proses penegakan diagnosis keperawatan.

D. Manfaat Penulisan
Pembuatan makalah ini diharapkan dapat membantu pembaca baik dari
kalangan mahasiswa kesehatan, perawat profesional maupun masyarat dalam
memahami diagnosa keperawatan.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang

3
 dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosa
keerawatan bertujuan untuk mengidentifikasikan respons klien individu,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan
(SDKI, 2016).
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respons individu,
keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang actual dan
potensial, atau proses kehidupan (NANDA International,2007). Diagnosa
keperawatan merupakan suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia
(status kesehatan atau risiko perubahan pola ) dari individu atau kelompok
dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, membatasi,
mencegah, atau mengubahnya (Carpenito,2000).
Sedangkan menurut Gordon (1982) mendefinisikan bahwa diagnose
keperawatan adalah masalah kesehatan actual dan potensial dimana
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, ia mampu dan mempunyai
kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan.
Menurut Shoemaker (1984) mendefinisikan diagnosa keperawatan sebagai
keputusan klinis mengenai individu, keluarga, atau masyarakat yang diperoleh
melalui suatu proses pengumpulan data dan analisis cermat dan sistematis,
memberikan dasar pembuatan ketentuan-ketentuan untuk terapi yang pasti
dimana perawat bertanggung jawab.
Jadi, dari beberapa pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa diagnosa
keperawatan adalah keputusan klinis mengenai respon individu, keluarga, atau
masyarakat yang diperoleh melalui proses pengumpulan data terhadap
masalah kesehatan yang aktual maupun potensial guna menjaga status
kesehatan.

B. Perbedaan Diagnosis Keperawatan dengan Diagnosis Medis

Untuk menemukan perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan
diagnosa medis, kita harus mengetahui definisi diagnosa medis terlebih
dahulu. Menurut Potter & Perry (2009) mengungkapkan bahwa diagnosa

4
 medis adalah identifikasi kondisi penyakit berdasarkan evaluasi tertentu dari
tanda fisik, gejala, riwayat medis klien, hasil pemeriksaan, dan prosedur
diagnostik sedangkan diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai
respon individu, keluarga, atau masyarakat yang diperoleh melalui proses
pengumpulan data terhadap masalah kesehatan yang aktual maupun potensial
guna menjaga status kesehatan.
Dari pernyataan diatas didapatkan perbedaan antara diagnosa medis dan
diagnosa keperawatan sebagai berikut:
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN DIAGNOSIS MEDIS
Berfokus pada faktor-faktor yang
Berfokus pada respon atau reaksi
1 bersifat pengobatan dan penyembuhan
klien terhadap penyakitnya.
penyakit .
Berorientasi pada kebutuhan
2 Berorientasi kepada keadaan patologis.
individu.
Berubah sesuai dengan perubahan Cenderung tetap, mulai dari sakit
3
respon klien . sampai sembuh .
Mengarah kepada fungsi mandiri Mengarah kepada tindakan medis yang
4 perawat, dalam melaksanakan sebagian dapat dilimpahkan kepada
tindakan keperawatan dan evaluasi perawat.

C. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

International Council of nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah
mengembangkan suatu system kasifikasi yang disebut dengan International
Nurses Council International Classification for Nursing Practice (ICNP).
Sistem klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi diagnosis
keperawatan, tetapi juga mencakup klasifikasi intervensi dan tujuan (outcome)
keperawatan.
Sistem klasifikasi ini disusun untuk mengharmoniskan terminologi-
terminologi keperawatan yang digunakan di beberapa negara diantaranya
seperti Clinical Care Classification (CCC), North amerian Nursing
Association (NANDA), Home Health Care Classification (HHCC),
Systematized Nomenclature of Medicine Cinical Terms (SNOMED CT),
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF),

5
 Nursing Diagnostic System of the Centre for Nursing Development Research
(ZEFP) dan Omaha System (Hardiker et al, 2011; Muller-Staub et al, 2007;
Wake & Coenen, 1998).
ICNP membagi diagnosis keperawatan menjadi lima kategori yaitu
fisiologis, psikologis, perilaku, relasional dan lingkungan (Wake and Coenen,
1998). Kategori dan subkategori diagnosis keperawatan dapat dilihat pada
skema berikut ini.

Diagnosis Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Respirasi Nyeri dan Kebersihan Interaksi

Keamanan &
kenyamanan diri & sosial
proteksi
Sirkulasi

Nutrisi Integritas
Penyuluhan &
dan ego
pembelajaran
Cairan

Pertumbuhan
Eliminasi
dan
Aktivitas perkembangan
dan
latihan

Neurosensori

Reproduksi dan
D. Jenis Diagnosis Keperawatan
seksualitas
Diagnosis keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu diagnose negatif
dan diagnosis positif. Diagnosis negative menunjukkan bahwa klien dalam
kondisi sakit atau beresiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini
akan mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bersifat
penyembuhan, pemulihan dan pencegahan. Diagnosis ini terdiri atas diagnosis
actual dan diagnosis risiko. Sedangkan diagnosis positif menunjukkan bahwa

6
 klien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi yang lebih sehat atau
optimal. Diagnosis ini disebut juga dengan diagnosis promosi kesehatan.
Jenis-jenis diagnosis keperawatan tersebut dapat diuraikan sebagai berikut
(Carpenito, 2013: Potter & Perry, 2013)
1. Diagnosis Aktual
Diagnosa ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan
atau proses kehidupannya yang menyebabkan klien mengalami
masalah kesehatan. Tanda/gejala mayor dan minor dapat ditemukan
dan divalidasi oleh klien.
2. Diagnosis Risiko
Diagnosis ini menggambarkan respons klien terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan klien
berisiko mengalami masalah kesehatan.
3. Diagnosis Promosi Kesehatan
Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien
untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik
atau optimal.

E. Komponen Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu masalah
(problem) atau label diagnosis dan indikator diagnostik. Masng-masing
indikator diuraikan sebagai berikut :
1. Problem (P/masalah)
Merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat
diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan
normal yang seharusnya tidak terjadi. Tujuan : menjelaskan status
kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat
mungkin.

2. Indikator diagnostik
a. Etiologi (E/penyebab)

7
 Merupakan factor-faktor yang mempengaruhi perubahan status
kesehatan. Etiologi dapat mencakup empat kategori yaitu : 1) Fisiologi,
biologis atau psikologis; 2) Efek terapi atau tindakan; 3) Situasional
(lingkungan atau personal), dan 4) Maturasional.

b. Sign dan symptom (S/tanda dan gejala)

Tanda merupakan data objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan
fisik, pemeriksaan laboratorium dan prosedur diagnostic, sedangka
gejala merupakan data subjektif yang diperoleh dari hasil amnanesis.
Tanda dan gejala dikelompokkan menjadi dua kategori yaitu:
Mayor : Tanda/gejala ditemukan sekitar 80% - 100% untuk validasi
diagnosis.
Minor : Tanda/gejala tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan
dapat mendukung penegakan diagnosis.

c. Faktor risiko
Merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan
klien mengalami masalah kesehatan.
Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri atas penyebb dan
tanda/gejala. Pada diagnostik risiko tidak memiliki penyebab dan
tanda/gejala, hanya memiliki faktor risiko. Sedangkan pada diagnosis
promosi kesehatan, hanya memiliki tanda/gejala yang menunjukkan
kesiapan klien untuk mencapai kondisi yang lebih optimal.

F. Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan

Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) atau mendiagnosis
merupakan suatu proses yang sistematis yang terdiri atas tiga tahap, yaitu
analisis data, identifikasi masalah dan perumusan diagnostik.
1. Analisis Data

8
 a. Bandingkan Dengan Nilai Normal
Data-data yang didapatkan dari pengkajian dibandingkan dengan nilai-
nilai normal dan identifikasi tanda/gejala yang bermakna.
b. Kelompokan Data
Tanda-gejala yang dianggap bermakna dikelompokkan berdasarkan
pola kebutuhan dasar yang meliputi respirasi, sirkulasi, nutrisi/cairan,
eliminasi, aktivitas/istirahat, neurosensori, reproduksi/seksualitas,
nyeri/kenyamanan, kebersihan diri, penyuluhan/pembelajaran,
interaksi sosial, dan keamanan/proteksi.
Proses pengelompokan data dapat dilakukan baik secara induktif
maupun deduktif. Secara induktif dengan memilah data sehingga
membentuk sebuah pola, sedangkan secara deduktif dengan
menggunakan kategori pola kemudian mengelompokkan data sesuai
kategorinya.

2. Identifikasi Masalah
Setelah data dianalisis, perawat dan klien bersama-sama mengidentifikasi
masalah aktual, risiko dan/atau promosi kesehatan. Pernyataan masalah
kesehatan merujuk ke label diagnosis keperawatan.

3. Perumusan Diagnosis Keperawatan

Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan jenis diagnosis
keperawatan. Terdapat dua metode perumusan diagnosis, yaitu:
a. Penulisan Tiga Bagian (Three Part)
Metode penulisan ini terdiri atas masalah, penyebab dan
tanda/gejala. Metode penulisan ini hanya dilakukan pada diagnosis
aktual, dengan formulasi sebagai berikut:

masalah berhubungan dengan penyebab

dibuktikan dengan tanda/gejala

Frase ‘berhubungan dengan’ dapat disingkat b.d. dan ‘dibuktikan

dengan’ dapat disingkat d.d.

9
 Masalah b.d. penyebab d.d. tanda/gejala

Contoh penulisan:
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme
jalan napas dibuktikan dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih,
mengi, dyspnea, gelisah.

b. Penulisan Dua Bagian (Two Part)

Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis risiko dan diagnosis
promosi kesehatan, dengan formulasi sebagai berikut:
1) Diagnosis Risiko

Masalah dibuktikan dengan faktor risiko

Contoh penulisan diagnosis:

Risiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran menurun.

2) Diagnosis Promosi Kesehatan

Masalah dibuktikan dengan tanda/gejala

Contoh penulisan diagnosis:

Kesiapan eliminasi urin dibuktikan dengan pasien ingin
meningkatkan eliminasi urine, jumlah dan karakteristik urin
normal.

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

10
 Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai respon individu,
keluarga, atau masyarakat yang diperoleh melalui proses pengumpulan data
terhadap masalah kesehatan yang aktual maupun potensial guna menjaga
status kesehatan. Dalam merumuskan diagnosa komponen yang harus
diperhatikan adalah problem, etiologi, dan sign atau symptom.

B. Saran
Dalam pembuatan makalah ini dapat , hal yang dapat kami sarankan baik
untuk mahasiswa keperawatan maupun perawat professional untuk dapat lebih
berhati-hati dalam menentukan diagnosa keperawatan pada klien guna
memberikan pelayanan keperawatan yang tepat pada klien.

DAFTAR PUSTAKA

Tim, pokja, SDKI, DPP, PPNI.2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

11
Carpenito-Moyet,Lynda Juall.2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi
13.Jakarta: EGC.
Effendi, Ferry.2009. Keperawatan Kesehatan Komunitas: Teori dan Praktik
dalam Keperawatan. Jakarta:Salemba Medika.
Herdman,T.Heather.2012.NANDA International,Diagnosis Keperawatan:
Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.Jakarta: EGC
Potter&Perry.2009.Fundamental of Nursing,7th Edition.Jakarta:Salemba Medika.

12