TUGAS KELOMPOK TERSTRUKTUR

MATA AJAR : DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TENTANG : POR

Dosen Pembimbing : Ns. Elly Marce Titihalawa, M.Kep

Nama Kelompok :
Benedikta Pitri 20181938
Fersila Sinta 201819
Klaudia Cencen 201819
Mariana Uni 201819
Patrisia Resa 201819
Pius Yedi 201819
Polina Nopi 201819
Yuni Ardianti 201819

AKADEMI KEPERAWATAN DHARMA INSAN PONTANAK

2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmatnya-
Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini. Makalah ini ditulis dalam rangka memenuhi tugas
yang diberikan oleh Dosen mata ajar Dokumentasi Keperawatan. Kami menyadari bahwa tanpa
bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, sangatlah sulit bagi kami untuk menyelesaikan
makalah ini, oleh karena itu, kami mengucapkan terima kasih kepada :

1. Ns. Elly Marce Titihalawa, M.Kep selaku dosen mata ajar Dokumentasi Keperawatan yang
telah memberikan tugas ini, dan sekaligus sebagai dosen pembimbing yang telah
menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran, untuk mengarahkan kami dalam penyusunan
makalah ini.
2. Teman-teman ( Benedikta, Sinta, Klaudia, Uni, Patrisia, Pius, Nopi, Yuni ) yang telah
membantu dalam menyelesaikan makalah ini.
3. Rekan-rekan mahasiswa/I Akademi Keperawatan Dharma Insan Pontianak khususnya kelas
2A yang telah memberikan bantuan berupa dorongan dan saran kepada kami sehingga kami
dapat menyelesaikan makalah ini.

Kami selaku penyusun berharap semoga tugas yang telah kami susun ini bisa memberikan
banyak manfaat serta menambah pengetahuan tentang Dokumentasi Model POR

Pontianak, 09 September 2019

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................i

DAFTAR ISI ....................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............................................................................1
B. Rumusan Masalah ........................................................................2
C. Tujuan ..........................................................................................4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Model POR ................................................................5

B. Komponen-komponen Model POR .............................................7
C. Keuntungan dan Kerugian Model POR .......................................9

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan ................................................................................10
B. Saran ..........................................................................................10

DAFTAR PUSTAKA .....................................................................11

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Model dokumentasi POR ( problem oriented record ) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini
berpusat pada data klien yang di dokumentasikan dan di susun menurut
masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dekenalkan oleh dr. Laurence
weed dari amerika serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi
masalah ini di buat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi, dengan system ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Model pendokumentasian ini menitik beratkan pada pendekatan terhadap
masalah pasien, jadi dokumentasi yang di susun adalah berdasarkan data
masalah dari pasien.model ini berusaha menintegrasikan data yang
dikumpulkan oleh semua tenaga kesehatan yang memberikan asuhan atau
terlibat dalam pelayanan kesehatan klien.
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh dr,
Lawrence weed tahun 1960 dari amerika serikat yang kemudian
disesuaikan pemakaian nya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan
orientasi mendekati masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan
system ini dan semua tim petugas kesehatan mencacat observasinya dari
suatu daftar masalah. System ini dianggap paling ilmiah dan banyak
digunakan diberbagai Negara.
B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian Model POR ?
2. Komponen-komponen Model POR
3. Keuntungan dan kerugian Model POR
C. Tujuan
1. Mengetahui Pengertian Model POR
2. Mengetahui Komponen-komponen Model POR
3. Mengetahui Keuntungan dan Kerugian Model POR
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. Definisi POR
merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana
model ini berpusat pada data klien yang di dokumentasikan dan di susun
menurut masalah klien.
Model POR ini pendokumentasian terpusat pada data tentang klien yang
didokumentasian dan disusun menurut masalah klien. Dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh
dokter, perawat, dan tenaga kesehatn lain yang terlibat dsalam pemberian
layanan kepada klien.
B. Pendokumentasian pada model POR mempunyai komponen komponen antara
lain :
1. Data dasar
Data yang berisi semua informasi yang telah di kaji dari klien ketika pertama kali
masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pegkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.
Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana
mengidentifikasi masalah klien.
2. Data masalah
Data masalah berisi tentang masalah yang telah terindentifikasi dari data dasar.
Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yang bertemu dengan
klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup
masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual tumbuh kembang, ekonomi
dan lingkungan.
Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah :
a. Data yang telah terintifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal
identifikasi masalah
b. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu
dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab untuk menuliskannya.
c. Daftar ini berada pada bagian depan status klien
d. Tiap masalah diberikan tanggal nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama
orang yang menemukan masalah tersebut.

Tgl No Masalah klien Diidentifikasi keterangan

 oleh
1a Pasien Tn.A menderita dr Doel
CFA yang beraktibat
hemiplegia kanan dan
lemah pada sisi kanan
tubuh , wajah tidak
simetris .
1b Ns.Rahma

1c Deficit asuhan mandiri . Ns.Aini

(kebersihan tubuh ,
eliminasi, makanan ).
1d Dr.Nunuk
Ns. Basuki
Gangguan mobilitas fisik
inkontenisia total dispasia
2 progresif.
Ns.titik

Gangguan penyesuaian
berhubungan dengan
stressor kehidupan dan
dukungan social yang
kurang

3. Daftar awal rencana asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter
menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana
asuhan keperawatan.

4. Daftar rencana awal asuahn keperawatan

Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara
spesifik untuk setiap masalah. Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri
dari 3 komponen yaitu :
a. Pemeriksaan diagnostik
b. Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi ( pengobatan,
kegiatan yang tidak boleh dilakukan diet, penanganan khusus dan
observasi yang harus dilakukan.
 c. Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).
5. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentan perkembangan dari
keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemui pada
klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan
dari keadaan klien. Catatan perkembanagan ini berisi perkembangan dan
kemajuan dari setiap masalah klien. Catatan perkembangan dapat ditulis
dalam bentuk :
a. SOAP, yaitu subject (data subjektif), objective( data objektif), analisis
(analisa),planning(perencanaan)
b. SOAPIER, yaitu subjective(data subjektif). Objective( data objektif),
analist(analisa),reassessment(penafisran/peninjauan kembali/pengkajian
ulang).
c. PIE, yaitu problem ( masalah), intervention( rencana tindakan),
evaluation (evaluasi)

Format model dokumentasi POR (problem oriented record)

Data dasar Daftar masalah Rencana Catatan

intervensi perkembangan
DS : 1. 1. S
DO : 2. O
3. A
P
DS : 2. 1. S
DO : dst 2. O
3. A
P
C. Keuntungan dan kekurangan model dokumentasi POR (problem oriented
record)
a. Keuntungan
1) Focus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien
dan proses penyelesaiannya dan proses penyelesaian masalah
2) Pendokumnetasian asuahn keperawatan dilakukan secara kontinu
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas
4) Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien
b. Kerugian
1) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukan dalam
daftar masalah
2) Pencatatan dengan mengunakan bentuk SOAPIER dapat menimbulkan
pengulangan yang tidak perlu.
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Model POR ini pendokumentasian terpusat pada data tentang klien yang
didokumentasian dan disusun menurut masalah klien. Dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat,
dan tenaga kesehatn lain yang terlibat dsalam pemberian layanan kepada klien.
Model dokumentasi POR ( problem oriented record ) merupakan model dokumentasi
yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang di
dokumentasikan dan di susun menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali
dekenalkan oleh dr. Laurence weed dari amerika serikat. Dalam format aslinya
pendekatan berorientasi masalah ini di buat untuk memudahkan pendokumentasian
dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan system ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Model pendokumentasian ini menitik beratkan pada pendekatan terhadap masalah pasien,
jadi dokumentasi yang di susun adalah berdasarkan data masalah dari pasien.model ini
berusaha menintegrasikan data yang dikumpulkan oleh semua tenaga kesehatan yang
memberikan asuhan atau terlibat dalam pelayanan kesehatan klien.
B. Saran
1. Bagi Mahasiswa
Agar mahasiswa dapat memperbaiki serta memperhatikan pembuatan makalah
selanjutnya, khususnya tentang Model POR.
2. Bagi Pembaca
Agar pembaca dapat menerapkan dan memahami tentang Model POR.
 DAFTAR PUSTAKA

Eka Desi Purwanti. 2012. Kelengapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan dan

Karakteristiknya. Jakarta.
Hidayat, A. Aziz. Alimul. 2013. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta :
Salemba Medika.
Hutahaean Serri. 2010. Konsep Dasar dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta :
Trans Info Media.
Widan & Hidayat ( 2011 ). Dokumentasi Kebidanan. Jakarta : Salemba Medika.