-1-

LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )

TRIWULAN II ( DUA ) TAHUN 2009
BEND : 27
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

10 04-06-2009 CV. Pratama, 183.a 04-06-2009 SPK 027/ 63 /404.6,8/2009 13-05-2009 20 unit TV FLAT SHARP ALEXANDER SLIM II 21 183.a 04-06-2009
Sidoarjo INCH
Spesifications :
TV flat 21 inch
NICAM A2 stereo (21 DXS500)
Power Source AC 110-240 V 50/60 Hz
program cahnnel : 100 channel Memoru
Dimension (LxWxH) mm : 353.8x734x491.5
Wight 22.5 kg
Antena TV
Kabel Antena TV @ 15 meter
Jumlah = -
 -1-
LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )
TRIWULAN III ( TIGA ) TAHUN 2009
BEND : 27
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

7 12-8-2009 CV. Thitho Makmur 260 a 12-8-2009 SPK 027/124/404.6.8/2009 08-05-2009 1 set Blower Penangkap Asap 260 a 12-8-2009
Sidoarjo a. Blower penangkap asap/ Exhaust Hood
Stainless steel SUS, 1 mm ( komplit )
404 exhaust hoot, Size 400 x 200 x 600
Grease filter, Lampu penerangan, Oil trap
b. Instalasi exhaust duckting
Material interplant, Galvalum 0,6 - 0,8 mm
Duckting kotak terdiri dari :
- uk. 400 x 300 mm 04 set
- uk. 400 x 300 mm 10 set
Duckting Elbow 90
uk. 500 x 300 mm 02 set
Duckting Elbow 45
uk. 500 x 300 mm 02 set
Duckting transisi
uk. 20 inc x 500 x 300 mm 04 set
Neck
uk. 500 x 300 mm 06 set
c. Mesin peredam suara
Low noise drum fan 02 unit
Katzu japan + pemasangan
Size 20 inc
Power 400 W/ 220 V/ 50 Hz/ 1
Speed = 1.420 rpm
Capacity = 9.300 m/ h
Presure = 118 pa
Noice = 70 db
18 set AC Panasonic 2 PK
Type 18 JkF
5 set AC Panasonic 1 PK
Type 9 JkF
2 set Exhaust Fan 12'' Panasonic
Type 30 RUN
50 set Kipas angin Panasonic
Type EU 309
jumlah = -

14 02-09-2009 CV. Sinar Barokah Abadi, 287 02-09-2009 ND 027/347/404.6.8/2009 10-08-2009 2 unit LCD monitor flat 17" merk Acer 287 02-09-2009
Sidoarjo Jumlah = -
 -1-
LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )
TRIWULAN IV ( EMPAT ) TAHUN 2009
BEND : 27
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan No
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan Urut
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1

14-11-2009 CV. Rara Jaya 369 a 14-11-2009 SPK 027/361/404.6.8/2009 11-11-2009 20 unit AC split 1 PK
Surabaya Spesifikasi :
CU-PC9JKJ
CS-PC9JKJ
Merk Panasonic
8 unit Exhouse fan 12"
Spesifikasi :
FV-30RUN3
Merk Panasonic
Detail :
Volt(V),frequency(Hz) : 220V - 50 Hz
Watt(W) : keluar = 31-39
masuk = 19-24
Hembusan udara : m3/mnt : keluar = 19
(CMM) : masuk = 12
ft3/mnt : keluar = 675
(CMM) : masuk = 417
20 unit Kipas angin
F-EU309
Strong motor
Energy Saving
Thermal fuse protector
30 cm transparent protector
Merk Panasonic
Jumlah = -

18-11-2009 CV. Kraton Indah Lestari 373.a 18-11-2009 SPK 027/1691/SPK/404.6.8/20011-11-2009 2 UNIT Komputer + Program Interfacing LIS - 373.a 18-11-2009
Sidoarjo Spesifikasi:
Komputer + Program Interfacinglis
Keyboard Kompeq
Monitor LCD 15" Compeq
Printer LX-300/ EPSON
Jumlah= -
 -2-
LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENGELUARAN BARANG ( INVENTARIS )
TRIWULAN IV ( EMPAT ) TAHUN 2009
BEND : 27
Surat Bon
Terima Untuk Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Tanggal Keterangan
Tanggal No. Tanggal Rp. Rp. Penyerahan

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 -1-
LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )
TRIWULAN II ( DUA ) TAHUN 2010
BEND : 27
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
3 29-04-2010 PT. Ertindo Ellipsis 126 a 29-04-2010 SPK 027/229/404.6.8/2010 19-04-2010 75 unit Komputer 126 a 29-04-2010 Utk. Pelay. Umum
Surabaya Spesifikasi :
- CPU : Tipe HP Pro 2000 MT
- Prosesor : Intel Core 2 Duo E7500
- Monitor : LCD 15.6" tipe HP LV1561
Jumlah = -
 -1-
LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )
TRIWULAN III ( TIGA ) TAHUN 2010
BEND : 27
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.00 12.00 13 14 15

06 09-07-2010 CV. Karya Restu 202 a 09-07-2010 SPK 027/402G/404.6.8/2010 25-05-2010 11 unit AC Split 2 PK 202 a 09-07-2010
Sidoarjo merk Panasonic CS-PC18KKF
Kapasitas pendingin : 18.000 Btu/h-5.28kw
EER : 9.4Btu/hW
Tegangan : 220 V
Arus kerja : 8.9 A
Daya listrik : 1,920 W
Laju pengembunan : 2.9L/h
Sirkulasi udara (Ruangan/H) : 14.1 m3/min
Dimensi (indoor) WxDxH : 290x1070x235mm
Dimensi (outdoor) WxDxH : 540x780x289mm
Berat bersih : 12 (35) kg
2 unit AC Split 1 PK
merk Panasonic CS-PC9JKJ
Kapasitas pendingin 9.000 Btu/h-2.64 kw
EER 10.7 Btu/hW
Data listrik
Tegangan 220V
Arus kerja 4.1A
Daya listrik 840W
Laju pengembunan 1.6 L/h
Sirkulasi udara 7.1 m3/min
Dimensi
Tinggi 280 (530) mm
Lebar 799 (546) mm
Tebal 208 mm
Berat bersih 9 (22) kg
Dia pipa pendingin
Bagian cair 6.36 mm - 1/4 inch
Bagian gas 9.54 mm - 3/8 inch
Catu daya Indoor
12 unit Kipas angin
Tornado merk Regency
type TW36 (14")
Jumlah = -

07 09-07-2010 CV. Novian Jaya, 203 09-07-2010 SPK 027/478/404.6.8/2010 30-06-2010 6 unit AC Split 2 PK 203 09-07-2010
Sidoajo merk Panasonic CS-PC18KKP
Kapasitas pendingin : 18.000 Btu/h-5.28kw
EER : 9.4Btu/hW
Tegangan : 220 V
Arus kerja : 8.9 A
Daya listrik : 1,920 W
Jumlah Jalan= -

Jml Pindahan= -
Laju pengembunan : 2.9L/h -
Sirkulasi udara (Ruangan/H) : 14.1 m3/min -
Dimensi (indoor) WxDxH : 290x1070x235mm -
Dimensi (outdoor) WxDxH : 540x780x289mm -
Berat bersih : 12 (35) kg -
1 unit AC Cealing 6 PK
merk Panasonic
Indoor Model Number : CS-D50DB4H5
Panel Model Number : CZ-BT03P
Outdoor Model Number : CU-D50DBH8
Cooling capacity : Indoor [kW] : 16.00
Indoor [bTU/h] : 54,600
EER [w/w] : (380V)3.30
 -2-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.00 12.00 13 14 15
(415V)3.30
Air Volume (Cooling) [m3/min] : 33.0
2 unit Penetral udara ruangan
merk Panasonic FV-40AFU
Voltage : 220 V
Frequency : 50 Hz
Watt : 58.1-73.9w
Hembusan udara : Keluar : 33.5m3/mnt
(CMM) - 1183.04 ft3/mnt (CFM)
Jumlah = -
 -1-
LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )
TRIWULAN IV ( EMPAT ) TAHUN 2010
BEND : 27
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.00 12.00 13 14 15
2 16-10-2010 CV. Cipta Perdhana 322 a 16-10-2010 SPK 027/585B/404.6.8/2010 30-09-2010 6 unit AC Split 2 PK 322 a 16-10-2010
Sidoarjo merk Panasonic CS-PC18KKF
1 unit AC cealing 6 PK
merk Panasonic
Jumlah = -

10 20-11-2010 CV. Multi Raya Contracto 362 b 20-11-2010 SPK 027/705/404.6.8/2010 15-11-2010 6 unit LCD Monitor flat 17" wide 362 b 20-11-2010
Sidoarjo Jumlah = -

11 25-11-2010 CV. Karya Makmur 368 a 25-11-2010 SPK 027/692M/404.6.8./2010 09-11-2010 10 unit TV LCD flat 42" - 368 a 25-11-2010
Sidoarjo merk plasma TV P2/3 series -
plama TV PJ350 -
5 unit DVD player merk LG DV552
Jumlah = -

12 26-11-2010 CV. Novian Jaya 369 a 26-11-2010 SPK 027/632L/404.6.8/2010 30-10-2010 7 unit AC Split 2 PK 369 a 26-11-2010
Sidoarjo merk Panasonic CV-PC18KKF
5 unit AC Split 1 PK
merk Panasonic CS-PC9KKD
2 unit Blower merk Panasonic FV-40AFU
Jumlah = -
 -1-
LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )
TRIWULAN III ( TIGA ) TAHUN 2011
BEND : 27
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.00 12.00 13 14 15

6 23-07-2011 CV. Rifa Setia Laksana
Sidoarjo
230 23-07-2011 SPK 027/69A/404.6.8/2011 05-06-2011 3 buah Jam Dinding 230 23-07-2011 Utk. Pelayanan
1 unit Mesin risograph besar Umum
Merk: Digital Duplikator EZ 330
Original type ; Book, Sheet
Print speed ; 60 ppm - 130 ppm (5 steps variable)
Master making ; High speed digital/ full automatic
Original paper weight; 10 kg or less
Scanning Area (max) ; 297mm x 432mm
Original Size ; (50x90 - 310x432mm)
Printing Area (max) ; (251x357mm)
Print Paper Size ; (100x148 - 310x432mm)
Print Paper Weight ; 46-210g/m2
Resolution ; Scanning Resolution 300dpi x 600dpi
Print Image Resolution 300dpi x 600 dpi
Paper Supply Capacity ; 1000 sheets (64g/m)
Image Processing Mode ; Line, Duo, Photo, Pencil
Master Making Time ; Approx 20 seconds
Master disposal capacity ; 100 sheets
Ink Supply ; Fully automatic (1000ml/cartridge)
Master Supply/Disposal ; Full auto (250 sheets/roll)
Paper Feed Capacity ; 1.000 sheet 64gr
Print Position Adjusment ; V:+/-15mm, H:+/-10mm
Riso iQ System ; Yes
Dimentions (wxdxh) ; 1380x645x660mm
Weight without stand ; 101 kg
Preset Reduction ; 4 steps
Preset Enlargement ; 3 steps
User Interface ; LED panel with progress arrow
Zoom ; 50-200%
10 unit AC Split 2 Pk
Spesifikasi :
Merk :Panasonic type CU-PC18MKH
1920 Watt/220V
290 x 1070 x 235 (indoor)
540 x 780 x 289 (outdoor)
Super Alleru Filter
Soft dry operation mode
Blue fin condensor
Removable, washable panel
10 unit Exhousfan 12"
Spesifikasi :
Merk : Panasonic FV30RUN
Voltage 220V Frequency 50Hz
Weight 3.1 kg max 39 min 31
Power consumption (W): Intake max 24, min 19
Rotation per minute (RPM) ;
Exhaust max 833, min 833
Intake max 879, min 741
Air volume (m3/min) :
Exhaust 19.2
Intake 12.5
119 unit Kipas Angin
Spesifikasi :
Merk : KDK type WN30B
220 V/22,9 - 40,4 W
Hembusan udara 43,5 CMM
Baling-baling transparan diameter 30cm/12"
Pengatur 3 kecepatan angin&OFF
Arah angin dan osilasi dapat diatur
Motor dilengkapi dengan "thermal fuse"
 -2-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.00 12.00 13 14 15
Suara motor dan baling-baling halus (low noise)
Warna putih
5 unit Penetral udara ruangan / dehumidifier (portable)
Spesifikasi :
Merk : Sharp FUY28YW
Dust/HEPA filter (2-3 years)
Cord length 2 M
Power consumption :
High : 48 watt
Med : 27 watt
Low : 12 watt
Stand by : 0.7 watt
Plasmacluster ion shower G7
Free standing type
Inver ter control fan
3 unit AC Split 1/2 Pk
Spesifikasi :
Merk : Panasonic type CU-PC5MKJ
Kapasitas pendingin 5.000 Btu/h-1.47 kw
EER 12.7 Btu/hW
Sirkulasi udara (Ruangan/H) 6.5 m3/min
Tinggi 280 (530) mm, Lebar 799 (546) mm
Tebal 208 mm, Berat bersih 9 (20) kg
Daya listrik 395 W / 220 V
3 unit Pompa air besar
Spesifikasi :
Type : CR 15-04
Model : A 96501895 P 10935
f : 50Hz
P : 2917 m?1
P2 : 4 kw
Hmax : 68,8 m
H : 44,8 m
Pmax/Lma : 16/20
3 unit Pompa air jet pump
Spesifikasi :
Merk : Grundforce
2 unit Pompa celup
Spesifikasi :
Merk : Grundforce
Total Het: 14,4 m
10 unit Pompa sumpit limbah
Spesifikasi :
Merk : Grundforce
Type : SEG 40.09.2.50B
Model : 9607589700007241
Hmax : 14,4 m
P1 : 1,4 Kw, P2 : 0,9 Kw
Berat : 38 kg
Tmax : 40°C
Qmax : 4,4 L/Second
Jumlah = -

8 30-07-2011 CV. Dwi Perkasa 239 c 30-07-2011 SPK 027/75/404.6.8/2011 28-05-2011 15 set Almari loker 6 pintu (1 set) 239 c 30-07-2011 Utk. Pelayanan
Sidoarjo 10 bh Almari arsip 2 pintu ayun uk. 900x450x1830 Umum
2 bh Almari besi sliding depan kaca + roda
uk. 900x450x1830
20 unit Filling cabinet 3 laci uk. 485x670x3040
5 unit TV LCD flat 42" Polytron
74 unit TV 14" Sharp
15 bh Almari kayu besar uk. 150x60x200
18 bh Almari pakaian pasien uk. 80x40x121
50 bh Tong sampah domestik double compartment trash
can with finger print 36 lt
Jumlah = -
 -1-
LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )
TRIWULAN IV ( EMPAT ) TAHUN 2011
BEND : 27
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.00 12.00 13 14 15

9 30-11-2011 CV. Dwi Karya Mandiri
Sidoarjo
375 b 30-11-2011 SPK 027/84/404.6.8/2011 04-11-2011 34 unit PC HP Pro 8000 Elite + LCD 18.5" 375 b 30-11-2011 Pelayanan Umum
1 unit Dell inspiron one 2320
6 unit Notebook Lenovo Thinkpad Edge L420
Core i5 Win 7 Pro original
1 unit HD External 1 TB WD Passport
27 unit Printer Epson R230X
7 unit Printer Epson TX550W
2 unit Printer Epson stylus office T1100
8 unit Printer Epson LX 300+II
3 unit Printer Epson LQ 2190
3 unit Printer Laser jet Pro CP 1525
1 unit Printer Laser jet P1102
11 unit LED Samsung 19 SA300
1 unit LED 19" ViewSonic VX1937WM
4 unit LCD Proyektor Panasonic PT-LB3
2 unit Layar fokus motorized screen 70"
24 unit Stabilizer Kenika
25 unit UPS Laplace Phasor 650
2 unit CPU Core i3,memory 2 GB,HDD 200 GB
3 unit Kiosk infoscreen
1 set Mesin antrian VIP
15 lisensi MS office home and student 2010
1 paket Kaspersky bussines security
Jumlah = -

12 03-12-2011 CV. Multi Raya Contracto 380 03-12-2011 SPK 027/80/404.6.8/2011 12-10-2011 97 buah Jam dinding 380 03-12-2011 Pelayanan Umum
Sidoarjo Merk Mirado diameter 40 cm
4 buah Mesin ketik manual
Merk Olympia
1 unit Mesin Risograph kecil + pemasangan
Master making/printing methods,high speed
digital master making/fully automatic stencil
printing
6 unit Penghancur kertas
Merk HSM Type 102
1 unit Road blower + pemasangan
Output 5.5 KW
RPM 1440, 3 phase, 380 Volt
100 buah Tabung PMK + alat pemasangan
Portebel jenis powder(ABC)
model DCP isi 4,5 kg
1 paket Keyboard + sound + pemasangan
merk KORG type PA-800
Backsound merk Peavey
10 unit AC Split 2 PK + pemasangan
Type CS/CU-PC 18 MKH
10 unit AC Split 1 PK + pemasangan
Type CS/CU-PC 9 MKH
Model CU-PC9MKH
Jumlah = -
 -1-
LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )
TRIWULAN III ( TIGA ) TAHUN ANGGARAN : 2012
BEND : 27
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.00 12.00 13 14 15

2 24-07-2012 CV. Tata Graha Utama 225 a 24-07-2012 SPK 027/870/404.6.8/2012 25-06-2012 5 unit Almari Locker 12 buah 225 a 24-07-2012 Utk. Pelayanan
Sidoarjo uk. P=150 cm, L=40 cm, T=150 cm Umum
spesifikasi : Bahan multiplek finishing High Press Lamined (HPL)
2 Unit Almari locker isi 12 buah
uk. P=150 cm, L=35 cm, T=150 cm
spesifikasi : Bahan multiplek finishing High Press Lamined (HPL)
1 Unit Almari locker isi 20 buah
uk. P=150 cm, L=35 cm, T=160 cm
spesifikasi : Bahan multiplek finishing High Press Lamined (HPL)
1 Unit Almari locker besi 20 pintu
uk. P=190 cm, L=38 cm, T=183 cm, merk : VIP
spesifikasi : Bahan plat lapis powder coating knock down
9 Unit Almari arsip
uk. P=120 cm, L=40 cm, T=160 cm
spesifikasi : Bahan multiplek finishing High Press Lamined (HPL)
4 Unit Almari arsip besi
Uk. P=90 cm, L=45 cm, T=183 cm, merk : VIP
spesifikasi : Bahan plat besi
15 Unit Filling cabinet 3 laci
Uk.P=48,5cm L=62cm, T=104cm
Spesifikasi : Bahan plat besi Merk=VIP
18 Unit Almari pakaian pasien
Uk.P=90cm, L=40cm, T=150cm
spesifikasi : Bahan multiplek finishing melamin
1 Unit TV 14 inch
Merk LG ultra slim
Type : 14 fujab - T2, ac.110-240-50/60 hz/64 watt
Jumlah = -

12 29-09-2012 CV. Jati Sakti 297 c 29-09-2012 SPK 027/1221/404.6.8/2012 01-09-2012 44 unit Jam dinding 297 c 29-09-2012 Utk. Pelayanan
Sidoarjo Merk : Mirado8505 diameter 32' Umum
2 unit Mesin Ketik Manual
Merk : Brother
5 unit Mesin penghancur kertas
Merk : HSM 90.2
6 unit AC split 2 PK + pemasangan
Merk : Panasonic CS PC 18 MKF
16 unit AC split 1 PK + pemasangan
Merk : Panasonic CS PC 9 MKF
4 unit Penetral udara ruangan / air filter
Merk : LG-CL-15 y-W
3 unit Exhouse hood
Jumlah = -
 -1-
LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )
TRIWULAN IV ( EMPAT ) TAHUN ANGGARAN : 2012
BEND : 27
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

3 30-10-2012 CV. Duta Perkasa Mandiri 328 a 30-10-2012 SPK 027/1544/404.6.8/2012 08-10-2012 5 buah Hardisk External Expansion 1 TB 328 a 30-10-2012 Pelay. Umum
Sidoarjo USB 3.0
Ukuran 2,5 inch
Kapasitas 1 Terabyte
29 unit Printer Epson Stylus Photo T60
Ink System 6 color
Max Print Resolusi 5760x1440 dpi (with VSDT)
Min Ink Droplet size 1.5pl
3 unit Printer Epson Aculaser M2010D
Prosessor 300 Mhz
Print Speed 28ppm (simplex)
Weight 11.5Kg
20 unit Printer Epson Lx-300+ II
Pin 9
Input Buffer 64Kb
Print Speed 337 cps
2 unit Printer Epson LQ-2190
Pin 24
Input Buffer 128Kb
Print Speed 480 cps
1 unit Printer Epson Stylus T1100
Ink System 4 color
Ink Type durabrite
Max Print Resolusi 5760x1440 dpi (with VSDT)
11 unit Printer Epson Stylus Photo TX720WD
Ink System 6 color
Ink Type Claria
Max Print Resolusi 5760x1440 dpi (with VSDT)
10 unit Axioo LED monitor flat 15,6"
Type Layar LED
Ukuran 15"
1 unit Samsung LED monitor flat 18,5"
Daya 17 watt
respon 5mdetik
Rasio Kontras 5000000:1 (static 600:1)
1 set Display monitor antrian CS
1x Kiosk Desk By MDF Wood
1x Thermal Receipt Printer
1x LCD Touch Screen 17"
1x CPU With core i3 (2GB RAM/500GB HDD)
2X UPS With 600 VA
32" Samsung LCD TV Monitor With Metal Bracket
1x CS Que System Software
1x TP-Link PCI Wireless B/G/N
1x T-Link AP
1x Active Speaker with wall bracket
6 unit UPS Laplace Phasor 650
Baterai 12V
Dimensi 330 x 100 x 145 mm
Berat 5 Kg
1 unit Power UP CPU Intel Core i3
Prosessor Core i3
HDD 500 GB
MB Intel
Memory 2 GB
Casing Power Up
Jumlah = -

11 14-12-2012 CV. Cahya Abadi 373 b 14-12-2012 SPK 027/1945/404.6.8/2012 01-12-2012 2 unit White board merk Mitsubishi (120x240) cm 373 b 14-12-2012 Pelay. Umum
Sidoarjo 11 unit White board merk Mitsubishi (60x90) cm
6 unit White board merk Mitsubishi (40x60) cm
2 unit AC Split 2 PK
Merk Panasonic, Type CU/Pc 18 MKh
11 unit AC Split 1 PK
Merk Panasonic, Type CS-PC 9PKJ FCO SMART
Jumlah = -

21 24-12-2012 CV. Cahaya Matahari 383 a 24-12-2012 SPK 027/1977/404.6.8/2012 29-11-2012 7 pc CCTV ruang Tulip : 383 a 24-12-2012 Tulip
Sidoarjo Dome Camera High Resolution
1/3" SONY EffioCCD H. R Color 600TVL
1 bh 0,005 lux
DVR Stand Alone 8 Channel
1 bh 8 CH H.264 Network DVR + HDD500GB
 -2-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 bh LCD Monitor 17"
UPS 850VA
800 mtr Material & Jasa :
150 mtr Kabel Camera*
15 set Kabel Power NYYHY 2 X 0,75
1 lot BNC Connector
Material bantu (cable ties, sekrup, fischer,
support, kabel Duck 3cm Kabel Tray )
1,500 mtr Jasa Intalasi :
Instalasi Kabel & Camera
3 pc CCTV ruang IPIT : IPIT
Dome Camera High Resolution
1/3" SONY EffioCCD H. R Color 600TVL
1 bh 0,005 lux
DVR Stand Alone 4 Channel
1 bh 4 CH H.264 Network DVR + HDD500GB
1 bh LCD Monitor 17"
UPS 850VA
400 mtr Material & Jasa :
50 mtr Kabel Camera*
Kabel Power NYYHY 2 X 0,75
1 unit Sound System TOA :
1 unit Mixer Amplifier 30W (ZA-2030)
6 pcs Desk Standing microphon (KREZT) (BM-301)
Box Speaker 6W (Zs-062)
65 meter Material:
50 pcs Kabel NYMHY 2x0,75
50 pcs Fischer+Screw
1 ls Klem
1 roll Material Bantu
2 pcs Kabel Microphone
Connector
5 unit SHURE :
Shure Wireles Vocal System SVX24/PG28
Jumlah = -
 -1-
LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )
TRIWULAN II ( DUA ) TAHUN ANGGARAN : 2013
BEND : 27
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.00 12.00 13 14 15

03 15-05-2013 CV. Duta Perkasa Mandiri 135 a 15-05-2013 SPK 027/447/404.6.8/2013 16-04-2013 72 UNIT THIEN CLIEN 135 a 15-05-2013 Pelayanan Umum
Sidoarjo Merk : CORE I3 NUC DC32171YE
2 UNIT HARD DISK EKSTERNAL
Merk : WD My Passport 1 TB
10 UNIT MEDIAPAD
Merk : Tabulet Octa Duos 3G
10 UNIT PRINTER+SCANNER 4 IN 1 (FOLIO)
Merk : Epson Office Me 960FWD
30 UNIT PRINTER INK JET (FOLIO)
Merk : Epson Stylus T60
15 UNIT PRINTER PITA (FOLIO)
Merk : Epson LX 310
2 UNIT PRINTER INK JET 4 IN 1 (A3)
Merk : Epson Workforce 7511
5 UNIT MONITOR LED
Merk : Acer Monitor LED
1 UNIT MONITOR LCD
Merk : Acer Monitor LCD
1 UNIT LCD PROYEKTOR
Merk : Epson EB-1480X
1 UNIT CPU
Merk : Power Up CPU Intel Core i5
4 UNIT LAPTOP
Merk : Lenovo Ideapad Z400
1 UNIT SCANNER
Merk : Epson Workforce DS-7500
2 UNIT BARCODE SCANNER
Merk : Intermec SG20THP
Jumlah = -
 -1-
LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )
TRIWULAN III ( TIGA ) TAHUN ANGGARAN : 2013
BEND : 27
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.00 12.00 13 14 15

03 29-07-2013 CV. Putri Rizqi Pratama 210 a 29-07-2013 SPK 027/790/404.6.8/2013 18-05-2013 3 unit Mesin Foto copy 210 a 29-07-2013 Pelay. Umum
Sidoarjo Merk : Canon IR 1024
15 unit Jam dinding mekanis
Merk : mirado
5 unit AC SPLIT 2 PK + Pemasangan
Merk : Panasonic type CU-PC18MKH
5 unit AC SPLIT 1 PK + Pemasangan
Merk : Panasonic type CU-PC9MKJ
1 unit AC SPLIT 1/2 PK + Pemasangan
Merk : Panasonic type CU-PC5MKJ
3 unit AC SPLIT 1,5 PK + Pemasangan
Merk : Panasonic type CS-PC12PKP
1 unit Pompa air besar + pemasangan
Merk : Grundfos Type CR 15-03
1 unit Pompa air + pemasangan
Merk : Grundfos Type CR 15-04
1 unit Pompa air jetpump + pemasangan
Merk : Shimizu PC 502 BIT
2 unit Pompa air jetpump + pemasangan
Merk : Shimizu PC 260 BIT
2 unit Pompa air 1 PK Komplit
Merk : Grundfos Type NSB 5-33 MM
1 unit Pompa air 1.5 PK Komplit
Merk : Grundfos Type NSB 13-18 MM
3 unit Braket TV gantung 21"
2 unit Braket TV gantung 37"
13 unit Dispenser
Merk : Denpo
1 unit Rice Cooker
Merk : Sigmatic
1 unit Kompor gas
Merk : Rinnai RLT-60
1 unit Mesin Penggiling bumbu
merk : Getra
3 unit Mesin Penghancur kertas
Merk : HSM 90.2
8 unit Air Purifier
Merk : Sharp FU 2 Y8
Jumlah =
 -1-
LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )
TRIWULAN IV ( EMPAT ) TAHUN ANGGARAN : 2013
BEND : 27
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.00 12.00 13 14 15

03 18-10-2013 CV. Novian Jaya 291 a 18-10-2013 SPK 027/1268/404.6.8/2013 25-09-2013 10 unit AC Split 2 PK + pemasangan 291 a 18-10-2013 Pelay. Umum
Sidoarjo Merk : Panasonic
Type : CS-PC 18 MKH
7 unit AC Split 1.5 PK + pemasangan
Merk : Panasonic
Type : CS-PC 12 PKP
14 unit AC Split 1 PK + pemasangan
Merk : Panasonic
Type : CS-PC 9 PKJ
Jumlah = -

10 18-11-2013 PT. Titan Bahureksa 322 a 18-11-2013 SPK 027/1433/404.6.8/2013 08-11-2013 8 unit Thien Clien 322 a 18-11-2013 Pelay. Umum
Surabaya Spesifikasi :
.- Intel SSD 525 - DC3217IYE
.- Core i3 - NUC DC3217U - 60 GB Msata
6Gb/s, 25nm, MLC, USB 2,0
.- Monitor LED BENQ 15,6 inch +
(Keyboard mouse USB) logitech
.- OS Support : Win Embedded, Win CE, Linux, Win 7
15 unit Mediapad
Spesifikasi :
.- IdeaTab S6000 Tablet
.- MT8125 1,2GHz Quad Core (WiFi), 10,1" HD
.- Android 4,2 Jelly Bean, 1GB LP DDR2,
.- Up to 64 GB MicroSD card support
11 unit Laptop
Spesifikasi :
.- Lenovo Ideapad Z400
.- DDR3,14" WXGA,
.- 1TB HDD 5400rpm
.- DVDRW
.- HD Webcam
.- USB 3,0 ports
23 unit Printer + Scanner 4 in 1 (folio)
Spesifikasi :
.- Printer ME Office 900WD
.- Copy
.- Fax
22 unit Printer Ink Jet (Folio)
Spesifikasi :
.- Epson Stylus T60
.- 5760 x 1440 dpi
.- Windows 2000/XP/XPx64 Edition
.- Vista Mac OS 10,3,9
.- 120 Sheets
12 unit Printer Pita (folio)
Spesifikasi :
.- Epson LX - 310
.- Impact dot matrix
.- USB 2,0 Full-Speed
.- Fabric ribbon Cartridge (black)
.- Microsoft windows 2000/XP/7
.- Microsoft windows
17 unit LED Monitor
Spesifikasi :
.- ACER G195HQL
.- 18,5"
.- Screen WXGA
.- LED 18,5"
.- Resolusi 1366x768
.- Power description 75 Hz
2 unit LCD Proyektor
Spesifikasi :
.- Epson EB - 1840
Jumlah = -

15 05-12-2013 CV. Duta Perkasa Mandiri 339 a 05-12-2013 SPK 027/1803/404.6.8/2013 02-12-2013 9 unit Thien Clien 339 a 05-12-2013 Pelay. Umum
Sidoarjo Spesifikasi :
.- Intel SSD 525 - DC3217IYE + 1 GB
.- Core i3 - NUC DC3217U - 60 GB mSATA
6Gb/s, 25nm, MLC, USB 2,0
.- Monitor LED BENQ 15,6 inch +
(Keyboard mouse USB) logitech
 -2-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.00 12.00 13 14 15
.- Converter HDMI to VGA
6 unit Laptop
Spesifikasi :
.- Lenovo Ideapad Z400
.- intel core i3-3120M
.- Windows 8, 4GB DDR3, 14" WXGA
.- 500GB HDD 5400rpm
.- DVDRW
.- HD Webcam
.- USB 3,0 ports
6 unit Printer Epson L355
Spesifikasi :
.- A4, 5760 x 1440 dpi, Black/White 33 ppm Print
.- Color 15 ppm Print, 1200 x 2400 dpi Scan
.- Color 10 sec Copy, Tray 1# 100, NIC, USB
2 unit Printer Epson Stylus T60
Spesifikasi :
.- Consumer Inkjet, A4, Print Resolution 5760x1440 dpi
.- Windows 2000/XP/XPx64 Edition
.- Vista Mac OS 10,3,9
.- 120 Sheets
2 unit LCD Proyektor
Spesifikasi :
.- LCD Proyektor Epson EB - 1840W
2 unit HD External
Spesifikasi :
.- WD My Pasport 1 TB 2,5 inch
1 unit Printer Office Jet 7610
Spesifikasi :
.- A3+, 4800 x 1200 dpi, Black/White 33 ppm Print
.- Black/White 33 cpm Copy, Color 29 cpm Copy
.- Scan, Fax, Wireless Network, Eprint, AirPrint
1 unit Pointer Logitech R800
Jumlah = -

24 21-12-2013 CV. Prasista 355 c 21-12-2013 SPK 027/1731/404.6.8/2013 18-12-2013 1 unit Almari loker isi 6 355 c 21-12-2013 Pelay. Umum
Sidoarjo Spesifikasi :
Uk. T:183cm, L:38cm, D:38m
Merk : Tiger
1 unit Almari arsip slading besi
Spesifikasi :
Uk. 90x40x185cm
Merk : Tiger
1 unit Almari obat pintu kaca
Spesifikasi :
Uk. 185x90x40cm
Merk : Tiger
3 unit Almari berkas pegawai rotary file 5 tear
Spesifikasi :
Uk. 83x86x222cm
Merk : Datascrip
1 unit Almari loker isi 12
Spesifikasi :
Uk. 185x90x45cm
Merk : Tiger
2 unit Filling Cabinet 4 laci
Spesifikasi :
Uk. 133x45,5x62cm
Merk : Brother
2 unit Almari Instrument (Kaca Slading)
Spesifikasi :
Uk. 90x40x185cm
Merk : Tiger
2 unit Televisi 32"
Spesifikasi :
LED R 40 32
Merk : Sony
2 unit Almari gantung (untuk Diklit)
Ukuran : 150x100 cm
Bahan : Multiplex dilapis HPL
2 unit Almari gantung (untuk Pengembangan)
Ukuran : 150x100 cm
Bahan : Multiplex dilapis HPL
6 unit Almari Linen 2 pintu
Ukuran : 120x40x210
Bahan : Multiplex dilapis HPL
4 unit Almari Loker Pegawai 8 pintu
Ukuran : 90x40x185cm
Bahan : Multiplex dilapis HPL
2 unit Almari Loker status terbuka
Ukuran : 120x40x210
 -3-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.00 12.00 13 14 15
Bahan : Multiplex dilapis HPL
Jumlah = -

27 27-12-2013 CV. Mulia Abadi 361 a 27-12-2013 SPK 027/1764/404.6.8/2013 25-11-2013 30 unit Jam dinding mekanis 361 a 27-12-2013 Pelay. Umum
Sidoarjo Merk : Mirado 30"
1 unit Mesin ketik manual standart
Merk : brother
Type : M.2000 13"
15 unit AC Split 1 PK
Merk : Panasonic
Jumlah = -
 -1-
LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )
TRIWULAN II ( DUA ) TAHUN ANGGARAN : 2014
BEND : 27
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

03 26-06-2014 CV. Jati Sakti 50 26-06-2014 SPK 027/688/404.6.8/2014 06-05-2014 3 unit AC Split 1/2 PK 50 26-06-2014 Utk. Pelay. Umum
Sidoarjo Merk : Panasonic
20 unit AC Split 1 PK
Merk : Panasonic
12 unit AC Split 2 PK
Merk : Panasonic
6 unit Exhausfan
Merk : Maspion
5 unit Kipas angin
Merk : Maspion / EX-160S
10 unit Kipas angin tembok
Merk : Maspion / MWF-31K
2 unit Mesin fotocopy
Merk : Canon IR 1024
4 unit Mesin absensi
Merk : Inter Active/V-8000
Jumlah = -

04 26-06-2014 CV. Delta Mitra Sejahtera 51 26-06-2014 SPK 027/1150/404.6.8/2014 30-05-2014 2 unit Almari loker isi 6 51 26-06-2014 Utk. Pelay. Umum
Sidoarjo Uk. T=183cm,L=38cm,D=38m
merk : brother
2 unit Lemari etalase kaca
Uk. T=150cm,L=150cm,D=50m
Bahan aluminium warna putih
3 unit Almari obat pintu kaca
Uk. T=185cm,L=90cm,D=40m
Merk : Welcome
1 unit Almari berkas pegawai rotary file
UK.83x86x222 cm
Merk : Datascrip
4 unit Almari loker isi 12
Uk. T=185cm,L=900cm,D=400m
merk : datafile
4 unit Filling cabinet 4 laci
UK. 133x45.5x62 cm
merk : brother
1 unit Almari instrumen ( Kaca Slading )
Uk. 90x40x185 cm
Merk : Tiger
6 unit Televisi LED 32 inci
Sony bravia KLV-32R407A
15 unit Rak arsip besi
UK.200x200x60 Bahan besi
3 unit Brankas
Uk. 597x450x370mm
Merk : Dragon
1 unit Rak piring aluminium
Uk.100x40x150cm
Bahan aluminium
1 unit Rak susun beroda
UK.80x40x150cm
113 unit Alat pengharum ruangan elektrik
Stellamatic 225mg -
Jumlah = -
 -1-
LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )
TRIWULAN III ( TIGA ) TAHUN ANGGARAN : 2014
BEND : 27
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

09 22-09-2014 CV. Novian Jaya 100 22-09-2014 SPK 027/2009/404.6.8/2014 29-08-2014 18 unit AC Split 2Pk 100 22-09-2014 Utk. Pelay. Umum
Sidoarjo Merk Panasonic
Type CS+CU PS 18 PKP
4 unit AC Split 1,5Pk
Merk Panasonic
Type CS+CU PS 12 PKP
30 unit AC Split 1PK
Merk Panasonic
Type CS+CU PC 9 QKJ
2 unit Mesin ketik manual portable
Uk.18 inch
12 unit Kipas angin berdiri
Type EX 167S, 16 inch
15 unit Kipas angin tembok
Type WN40B
6 unit Exhausefan
Type 25TGQ2, 12 inch
2 unit Pemanas air (water heater)
TI PRO PRISMA, Kapasitas 30 liter
2 unit Pompa Doses Pump
Model X100-XBAAAA365
1 unit Pompa Sumpit Limbah
Type SEG.40.09
1 unit Pompa Sumpit Limbah
Type AP 12.40.04.A1
8 unit Alat Penghancur Kertas
Merk:AURORA AS 108 MQ
Jumlah = -

10 24-09-2014 PT. Titan Bahureksa 101 24-09-2014 SPK 027/2056/404.6.8/2014 29-08-2014 8 unit Laptop / Window 101 24-09-2014 Utk. Pelay. Umum
Surabaya Merk : Lenovo Thinkpad Edge E431 36A-I5
4 unit Projector / Wall screen
Merk : benq MX722-4000 lumens
2 unit Monitor LED
Merk : Benq BL702A-17" square
3 unit Monitor LED
Merk : AOC 2070 SWNL 19.5"
Jumlah = -
 -1-

LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )

TRIWULAN IV( EMPAT ) TAHUN ANGGARAN : 2014
BEND : 21
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12 29-11-2014 PT. Putra Pasegan 146 29-11-2014 SPK 027/3662/404.6.8/2014 01-11-2014 PENDINGIN RUANGAN 146 29-11-2014 Utk. Pelay. Umum
Sidoarjo 44 UNIT AC SPLIT 1 PK
15 UNIT AC SPLIT 2 PK
10 UNIT EXHAUSE FAN
2 UNIT AC STANDING FLOOR 5 PK
4 UNIT KIPAS ANGIN DINDING 22"
10 UNIT KIPAS ANGIN DINDING 26"
4 UNIT KIPAS ANGIN TEMBOK
3 UNIT EXHAUSE FAN BESAR 20"
PERALATAN KANTOR
1 UNIT Mesin Ketik Elektrik
1 UNIT Mesin Hitung Uang
1 UNIT Mesin Photo Copy Portable Kertas folio
1 UNIT Mesin Pemotong Kertas
2 UNIT Mesin Penghancur Kertas
2 UNIT Mesin Mesin Antrian (Absensi)
2 UNIT Mesin Bercode (Digital Lock + 20 Kartu)
Jumlah = -

20 11-12-2014 CV. Arcomp 162 11-12-2014 SP 027/2362/404.6.8/2014 29-09-2014 2 Unit Almari arsip 162 11-12-2014 Utk. Pelay. Umum
Sidoarjo 2 Unit Almari besi sliding depan kaca 5mm dgn 16 roda
3 Unit Almari gantung
3 Unit Almari instrumen
2 Unit Almari loker isi 12 buah
1 Unit Almari loker
6 Unit Almari loker 6 pintu
4 Unit Lemari arsip
3 Unit Lemari buku kayu kaca
5 Unit Almari gantung
1 Unit Almari kayu besar
6 Unit Almari obat
1 Unit Buffet kayu
3 Unit Lemari kaca
4 Unit Filling besi/metal
10 Unit Whiteboard ( 60x90) cm
1 Unit Whiteboard 90x180+kaki
1 Unit Recorder USB
40 Unit Televisi 22 KLV-24R402A
12 Unit Televisi 32 inch 32LB530
1 Unit Televisi LED 32 inch KDL-32R300B
4 Unit Televisi LCD 52 inch + Bracket
SAMSUNG-LED TV H6300 SERIES
1 Unit Tangga Aluminium teleskopik
Jumlah = -
 -1-

LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )

TRIWULAN I( SATU ) TAHUN ANGGARAN : 2015
BEND : 21
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

01 03-03-2015 CV. Menara Perkasa 15 03-03-2015 SP 027/418/404.6.8/2015 12-02-2015 54 unit AC split 2 PK + pemasangan di RI Tulip Lt. 2&3 15 03-03-2015 R. Tulip
Sidoarjo Merk : Panasonic
Type : CS-PC18PKP
Accessories :
54 set Pangkon/bracket AC 2 PK
550 m Pipa AC 2 PK
710 m Kabel 2 x 2.5 mm - Eterna
54 bh Stecker Broco
81 ljr Pipa PVC 3/4
54 unit Material bantu : Shock sambung,knee,T PVC 3/4",
Duct tape,Dynabolt,Mur baut, dll
54 unit Penambahan freon R22
54 unit Ongkos pasang unit lantai 2 dan 3

16 unit Exhaust fan R. Mawar Merah Putih

Merk : KDK
Type : 30 RQN5
16 ls Pemasangan :
bobot dinding uk. 35 x 35 cm
plester dinding bekas bobokan
Jumlah = -
 -1-

LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )

TRIWULAN III ( TIGA ) TAHUN ANGGARAN : 2015
BEND : 21
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

02 09-07-2015 PT. Titan Bahureksa 66 09-07-2015 SPK 027/1933/404.6.8/2015 27-06-2015 8 unit LCD Projector 66 09-07-2015 Utk. Pelay. Umum
Surabaya 4 unit LED Monitor
Jumlah = -

14-09-2015 CV. Agung 99 14-09-2015 SPK 027/1927/404.6.8/2015 18-08-2015 29 unit TV Samsung 32" (UA32FH4003) 99 14-09-2015 Utk. Pelay. Umum
Sidoarjo * LED 32" HD ready
* 2 HDMI USB, Movie
Jumlah = -
 -1-

LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )

TRIWULAN IV ( EMPAT ) TAHUN ANGGARAN : 2015
BEND : 21
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

03 19-10-2015 CV. Rizki Abadi 119 19-10-2015 SPK 027/3470/404.6.8/2015 15-10-2015 30 unit Palet Plastik 119 19-10-2015 Utk. Pelay. Umum
Sidoarjo uk. 1100mmx900mmx150mm
Basic : ML 01/Biru = 10 pcs
Grade/Warna : ML 01/Hijau = 20 pcs
Bahan baku : PPBC Inject Grade
Berat : 23,5 kg
Static Load : 9.000 kg
Dynamic Load : 1.750 kg
Stacking Load : 1.750 kg
Packing Selective : 1.000 kg
Option : Standart
2 unit TV LED Merk Sharp 32 inch
6 unit Almari Arsip
uk. 0.80 m x 0.70 m x 0.30 m
Bahan : Kayu jati + triplek 12 mm
8 unit Almari Gantung
uk. 0.90 m x 0.70 m x 0.30 m
Bahan : Kayu jati

11 unit Almari Instrument

uk.2.00 m x 1.20 m x 1.50 m
Bahan : Plat Coatting
Jumlah = -

13 21-11-2015 CV. Novian Jaya 147 21-11-2015 SPK 027/4633/404.6.8/2015 31-10-2015 1 set Mesin antrian + pemasangan 147 21-11-2015 Utk. Pelay. Umum
Sidoarjo Spesifikasi :
Intouch 2316 komputer layar sentuh untuk pemilihan menu yang
terdiri dari 4 layanan yaitu :
a. Framasi 5 normal
b. Farmasi 5 cito
c.Farmasi 8 normal
d. Farmasi 8 cito
In print thermal, printer untuk mencetak nomor antrian dua kali
4 counter station( tonmol untuk memanggil nomor antrian )
4 counter display(tampilan di loket sesuai nomor antrian)
2 TV LCD LG 50" dan 42"
2 speaker aktif merk simbadda uk.20x40 cm
software custom untuk antrian di farmasi dengan rincian terlampir:
Jumlah = -

17 25-11-2015 CV. Raditya makmur 151 25-11-2015 SPK 027/4799/404.6.8/2015 28-10-2015 1 unit Mesin ketik elektronik / selektrik, brother 151 25-11-2015 Utk. Pelay. Umum
Sidoarjo 1 unit Mesin ketik manual portable, olimpia
4 unit AC Split 1 PK, Panasonic
2 unit AC Split 1.5 PK, Panasonic
11 unit Kipas angin, maspion
51 unit Kipas angin tembok, maspion
4 unit AC Standing floor 5 PK, gree
1 unit Barcode scanner mobile, NT2028
3 unit Mesin barcode, STI P/N CBA 421,S07 ZAR
Jumlah = -

25 02-12-2015 CV. Intisa General 167 02-12-2015 SP 027/5300/404.6.8/2015 12-11-2015 19 unit PC Lenovo Thinkcentre M83-41F 167 02-12-2015 Utk. Pelay. Umum
Surabaya 18 unit Thinclient Nuc-i3 BoxD34010WYKH2-H1W
18 unit Monitor HDMI+TV LG LED 20" 20mt45
18 unit Keyboard+mouse logitech combo MK200
18 unit Kabel/Converter HDMI to HDMI
Jumlah = -

15-12-2015 PT. Alpha Siera Jaya 187 15-12-2015 SPK 027/5341/404.6.8/2015 15-09-2015 Pemasangan Camera Dilorong depan dir RSUD 187 15-12-2015 Utk. Pelay. Umum
Surabaya 1 Pcs Camera Hik Vision Turbo HD Indoor: Model DS-2CE16D1T-IR
1 Pcs Pemasangan Camera Di Lorong Farmasi 7
Camera Hik Vision Turbo HD EXIR Bullet Camera Out Door :
1 Pcs Pemasangan Camera Di Poli Penyakit Dalam
1 Pcs Pemasangan Camera Di Poli Hamil
Camera Hik Vision Turbo HD Indoor: Model DS-2CE16D1T-IR
 -2-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Pcs Pemasangan Camera Di Ruang Tunggu Rehabilitasi
Camera Hik Vision Turbo HD Indoor: Model DS-2CE16D1T-IR
2 Pcs Pemasangan Camera di Tempat Parkir Mobil Pejabat
Camera Hik Vision Turbo HD EXIR Bullet Camera Out Door :
Model : DS-2CE 16D1T-IT5
2 Pcs Pemasangan Camera Di tempat Parkir Motor Karyawan
Camera Hik Vision Turbo HD EXIR Bullet Camera Out Door :
Model : DS-2CE 16D1T-IT5
1 Pcs Pemasangan Camera Di Lorong Laboratorium Micro
Camera Hik Vision Turbo HD EXIR Bullet Camera Out Door :
Model : DS-2CE 16D1T-IT5
1 PcsPemasangan Camera Di Lorong ULP
Camera Hik Vision Turbo HD EXIR Bullet Camera Out Door :
Model : DS-2CE 16D1T-IT5
4 Pcs Pemasangan Camera Di Gudang Umum Lantai 1 & 2
Camera Hik Vision Turbo HD Indoor: Model DS-2CE16D1T-IR
4 Pcs Pemasangan Camera Di Gudang Farmasi Lantai 1&2
Camera Hik Vision Turbo HD Indoor: Model DS-2CE16D1T-IR
3 Pcs Pemasangan Camera Di Lorong Mawar Putih
Camera Hik Vision Turbo HD EXIR Bullet Camera Out Door :
Model : DS-2CE 16D1T-IT5
1 Pcs Pemasangan Camera Di dalam Masjid
Camera Hik Vision Turbo HD EXIR Bullet Camera Out Door :
Model : DS-2CE 16D1T-IT5
38 Roll Cable AVG Belden RG 6
2 Unit DVR 16 Channel Hik Vision
2 Unit Harrdisk 2 TB
5,000 MeterJasa Penarikan Cable, Instalasi Setting Dan Configurasi
For Camera CCTV (23 Titik)
25 Roll Cable Power Eterna
23 Unit Stop Kontak 1 Hole
46 Unit Conector BNC
1 Unit LCD TV 50 " Sharp Aquos + Barcker
2 Pcs Kabel Dutch 15x10x240
30 Pack Cable Ties
7 Unit MCB + Bock
1 Lungs Isolasi + Dinabolt
Jumlah = -

16-12-2015 CV. Multi Raya Contractor 199 16-12-2015 SP 027/5941/404.6.8/2015 19-10-2015 40 unit AC Split 2 PK 199 16-12-2015 Utk. Pelay. Umum
Sidoarjo 31 unit AC Split 1 PK
5 unit AC Standing floor 5 PK
2 unit AC Casette 5 PK
Jumlah = -

PT. Alpha Siera Jaya SP 027/5885/404.6.8/2015 05-11-2015 6 Pcs Pemasangan Camera Gedung Radiologi
Surabaya Camera Hik Vision Turbo HD Indoor: Model DS-2CE16D1T-IR
3,6 mm, 1/2.7" CMOS /1080p,0.01 Lux @F1.2 0 Lux with,
With IR/ True Day&Night/OSD Menu/IP 66/IR Distance : 20 M
DC 12 V, 3 W Max/ HD Video Output, HDTVI Technology, IP 66
Weatherproof, 3-Axis Adjustment, 2MP
2 Pcs Pemasangan Camera Di TPA
Camera Hik Vision Turbo HD Out Door : Model DS-2CE16DIT-IT1
HD1080P Video Output
• Adopt HDTVI Technology
• True Day/Night, Smart IR
• EXIR technology, 20/40m IR distance
• IP66 weatherproof
• OSD menu controlled via UTC
1 / 2.7” Progressive Scan CMOS , 0, 1 Lux @F1.2 AGC ON
0 Lux with,6 mm, 1080p@25fps/1080p@30fps,12 VDC
Max. 3W,IP66, 2 MP,Digital noise reduction, Mirror
Day & Night :ICR
15 Pcs Pemasangan Camera Di Area Parkir Mobil Dan Sepeda
Motor
Camera Hik Vision Turbo HD Out Door : Model DS-2CE16DIT-IT1
HD1080P Video Output
• Adopt HDTVI Technology
• True Day/Night, Smart IR
• EXIR technology, 20/40m IR distance
• IP66 weatherproof
• OSD menu controlled via UTC
1 / 2.7” Progressive Scan CMOS , 0, 1 Lux @F1.2 AGC ON
 -3-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0 Lux with,6 mm, 1080p@25fps/1080p@30fps,12 VDC
Max. 3W,IP66, 2 MP,Digital noise reduction, Mirror
Day & Night :ICR

1 Pcs Pemasangan Camera Di Keuangan

Camera Hik Vision Turbo HD Indoor: Model DS-2CE16D1T-IR
3,6 mm, 1/2.7" CMOS /1080p,0.01 Lux @F1.2 0 Lux with,
With IR/ True Day&Night/OSD Menu/IP 66/IR Distance : 20 M
DC 12 V, 3 W Max/ HD Video Output, HDTVI Technology, IP 66
Weatherproof, 3-Axis Adjustment, 2MP
2 Pcs Pemasangan Camera Di IPIT
Camera Hik Vision Turbo HD Indoor: Model DS-2CE16D1T-IR
3,6 mm, 1/2.7" CMOS /1080p,0.01 Lux @F1.2 0 Lux with,
With IR/ True Day&Night/OSD Menu/IP 66/IR Distance : 20 M
DC 12 V, 3 W Max/ HD Video Output, HDTVI Technology, IP 66
Weatherproof, 3-Axis Adjustment, 2MP

33 Roll Cable AVG Belden RG 6

2 Unit DVR 16 Channel Hik Vision
1 Unit DVR 8 Channel Hik Vision
3 Unit Harrdisk 2 TB
7,650 MeterJasa Penarikan Cable, Instalasi Setting Dan Configurasi
For Camera CCTV (26 Titik)
24 Roll Cable Power Eterna
23 Unit Stop Kontak 1 Hole
60 Unit Conector BNC
1 Unit LCD TV 32 " Sharp + Bracket
1 Unit LCD TV 50" Sharp + Bracket
2 Pcs Kabel Dutch 15x10x240
30 Pack Cable Ties
7 Unit MCB + Bock
1 Lungs Isolasi + Dinabolt
Jumlah = -
 -1-

LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )

TRIWULAN I ( SATU ) TAHUN ANGGARAN : 2016
BEND : 21
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

01 02-02-2016 CV. Intisa General 07 02-02-2016 SP 027/384/404.6.8/2016 16-01-2016 57 unit TV 32" merk Samsung 07 02-02-2016 Utk. Pelay. Umum
Surabaya UA32FH4003RXXD + Bracket + Pemasangan
2 unit TV 55" merk Samsung
UAJU6000KPXD + Bracket + Pemasangan
Jumlah = -

09 31-03-2016 CV. Tata Graha Utama 41 31-03-2016 SP 027/910/404.6.8/2016 14-03-2016 16 unit AC Daikin Cassete wireless 5 PK 41 31-03-2016 Utk. Paviliun
Sidoarjo Type : FCNQ42MV14+RNQ42MY14
+ Pemasangan
a. Instalasi pipa refrigerant (3/8" x 5/8")
b. Instalasi kabel control ( 4 x 2.5 mm)
c. Braket outdor
d. Instalasi pipa pembuangan air PVC 3/4"
e. aksesoris unit (longat)
f. Aksesoris instalasi (besi UNP uk 50 x 50 & Longrat)
g. Alat bantu
h. Scalfolding
i. Test commingssioning (termasuk vacum&penambahan freon)
j. Biaya bobok tanam instalasi pipa refrigerant
k. Perapihan dinding
l. Trek besi untuk penempatan outdor
Jumlah = -
PPN 10 % = -
Jumlah Total = -
 -1-

LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )

TRIWULAN II ( DUA ) TAHUN ANGGARAN : 2016
BEND : 21
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

06-06-2016 CV. Digis Indonesia 84 06-06-2016 SP 027/2191/404.6.8/2016 18-05-2016 60 unit Thin Client 84 06-06-2016 Utk. Pelay. Umum
Sidoarjo * Intel NUC BOXNUC613SYH-H1 W
* Monitor LG LED 19.5 inch 20M38H
* Keyboard + mouse logitech MK220
* kabel HDMI
Jumlah = -

27-06-2016 CV. Bumi Indo Erlangga 104 27-06-2016 SP 027/2446/404.6.8/2016 02-05-2016 8 unit AC Split 1 PK 104 27-06-2016 Utk. Pelay. Umum
Sidoarjo 20 unit AC Split 1,5 PK
11 unit AC Split 2 PK
15 unit Exhause fan (20-30 GT)
10 unit Kipas angin
3 buah Kipas angin besar
15 unit Kipas angin tembok
Jumlah = -
 -1-

LAPORAN TRIBULAN TENTANG : PENERIMAAN BARANG ( INVENTARIS )

TRIWULAN III ( TIGA ) TAHUN ANGGARAN : 2016
BEND : 21
Dokumen/Faktur Dasar Penerimaan Bukti Penerimaan
No Terima Dari Nomor Tanggal Jenis Nomor Tanggal Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga Berita Acara / Keterangan
Urut Tanggal Surat Rp. Rp. Surat Penerimaan
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
04-08-2016 PT. Surgika Alkesindo 138 04-08-2016 SP 027/2389/404.6.8/2016 02-06-2016 1 unit 42000000-AKS-00007183 138 04-08-2016
Jakarta Trilux Aurinio LED OT
Surgical Light - L120PM/L160PM
( Lampu Operasi )
1 paket Ongkos kirim
Jumlah = -