MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK Jaka Sutrisno No RT 2

Alamat Klaten No Bangunan 4

Nama Surveyor :
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga Nilai Keluarga
A B C D E F H I
1 Keluarga mengikuti program KB T T N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur Y N N N 1
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y Y Y 1
10 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y Y Y 1
11 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y Y Y 1
12 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y 1
Jumlah nilai 1 5 TULIS JUMLAH N
jumlah N 3 DISINI !!
Indikator KS 0.56
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!