FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA

Unit/UPT : Nama Wisma :

Nama Klien : Ny. K No.Reg : 16367xxx
Umur : 58 Tahun Jenis Kelamin : Laki2/Perempuan
Alamat Asal : Pasuruan
Tanggal waktu datang: 12 September 2020
Orang yang bisa dihubungi/penanggung jawab: Tn.A
Alamat :Pandaan,pasuruan No telp : 087755899xxx
1. PRESEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
-Penyakit/masalah kesehatan saat ini:
Klien mengeluh sakit dibagian tengkuk nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan skala 6.selain
itu,Px..klien mengatakan tidak tahu dengan penyakitnya.
-Keluhan utama saat ini:
Klien mengeluh sakit daerah tengkuk seperti di tusuk-tusuk nyeri menyebar sampai
daerah kepala skala 6(1-10) nyeri sampai 1-4 menit
Riwayat penyakit sekarang: klien sering kambuh hiperetnsinya dalam 2 hari terakhir
-Riwayat penyakit yang lalu: Px pernah masuk Rs dikarenakan keluhan yang sama
Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang berat,tidak pernah dilakukan
operasi.
Merokok: √ Tidak ___Ya Jumlah___<1 pak/hari ___1-2 pak/hari ___>2 pak/hari.

Minum kopi: _√_ 1gls/hari __2gls/hari ___>2gls/hari.

Suka makan asin: √Ya Tidak.

Suka makan manis: _ Ya √Tidak

Mengkonsumsi tinggi purin: __Sering _√_Kadang Tidak pernah

Mengkonsumsi makanan berlemak: _√_Sering Kadang Tidak pernah

Makanan pantangan: Makanan berlemak dan kadar garam tinggi

Alkohol: Tidak ___Ya Jumlah:___<1botol/hari ___1-2 botol/hari ___>2botol/hari
Jenis:______________________________________________
 Mengkonsumsi obat-obatan dijual bebas/tanpa resep:/dengan resep : √Tidak Ya Macam:
Alergi (Obat, makanan, plester, cairan): √ Tidak ___Ya Macam: _____________
Reaksi:_________________________________________________________
Harapan tinggal di panti: ____________________________________________
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini (pengertian, penyebab, tanda
gejala, cara perawatan): Klien tidak mengetahui masalah kesehatannya saat ini
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara
pencegahan): klien tidak mengetahui
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cidera/kecelakaan): klien
tidak mengetahui
2. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (indeks barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor yang
bantuan didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 15
tempat tidur, atau sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, 0 5 5
menyisir rambut, gosok gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan dipermukaan datar (jika 0 5 5
tidak bisa dengan kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 90

Interpretasi:
Jika skore kurang dari 60: memerlukan bantuan pada beberapa aktivitas
Jika skore >60- <90 : memerlukan bantuan minimal/ringan
Jika skore 90 : mandiri
 Alat bantu: _Tidak ___Kruk ___Pispot disamping tempat tidur ___Tripot ___Walker
___Tongkat ___Kursi roda___Lain-lain, sebutkan_______________
3. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat

Diet/makanan pantangan yang dijalani saat ini: Tidak Ya Macam:

Program diit saat ini: _ Tidak ___Ya Macam: ___________________________

Jumlah porsi setiap kali makan: 1 porsi Frekuensi dalam 1 hari : 3x sehari
Nafsu makan:√ BAIK___Bertambah ___Berkurang ___Penurunan sensasi rasa ___Mual
___Muntah ___Stomatitis
Berat badan saat ini: 42Kg Tinggi badan: 155 cm Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir:42
Tidak naik/turun Kg ___naik ___Kg
Kesukaran menelan: _√Tidak ___Ya ___Padat ___Cairan
Gigi palsu: √Tidak Ya __bagian atas ___bagian bawah
Gigi ompong:_√_Tidak Ya ___bagian atas __bagian bawah ___sebagian besar
Jumlah cairan/minum:_ __<1ltr/hari_√_1-2ltr __>2ltr/hari
Jenis cairan:
Riwayat masalah penyembuhan kulit √ Tidak ada ___Penyembuhan abnormal ___ada

ruam kering ___ada luka/lesi ___pruritus

Pengkajian determinan nutrisi: _√baik/tdk ada risiko risiko moderate ___risiko tinggi

(lihat lampiran form 1)

4. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 3 kali/hari ___kali/minggu Tgl Defekasi terakhir __Pola BAB
saat ini:_√_ dalam batas normal (DBN) ___Konstipasi ___Diare ___Inkonentisia ___Nyeri
___Keluar darah Warna faeces: ____kuning___
Colostomy:__ Tidak ___Ya. Dapat merawat sendiri Colostomy:___Ya ___Tidak
Kebiasaan BAK: 4 kali/hari Jumlah__1000_cc/hari _√_Malam sering berkemih
___Kesukaran menahan/beser ___nyeri/disuri ___menetes/oliguri ___anuri
Warna urin: __kuning__Alat bantu:___Folley kateter ___kondom kateter ___ngompol
5. TIDUR ISTIRAHAT

Kebiasaan tidur: 7jam/malam hari 2jam/tidur siang Nyenyak tidur Ya√_Tidak

Masalah tidur __tidak ada _√_Ya terbangun malam hari ___Sulit tidur/insomnia
___mimpi buruk nyeri/tdk nyaman ___Ggg psikologis, sebutkan _terbangun karena
perasaan ingin berkemih
KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental:_√_ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___disorientasi ___kacau mental
___menyerang/agresif ___tidak ada respon
Pengkajian emosional:__ ada masalah emosional _√_tidak ada masalah (Lihat lampiran
form 2)
Berbicara:_√_ Normal ___Bicara tidak jelas ___berbicara inkoheren ___tidak dapat
berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai:___Indonesia Lain-
lain:____________________________________________________________
Kemampuan memahami: Ya ___Tidak
-√--

Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ _√_fungsi intelektual utuh

___ kerusakan intelektual ringan ___kerusakan intelektual sedang ___kerusakan intelektual
berat (Lihat lampiran form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunaakn MMSE: tidak ada gangguan
--√-
kognitif ___ganguan kognitif sedang ___gangguan kognitif berat (Lihat lampiran form 4)
Kecemasan:_√_ ringan ___sedang ___berat (Lihat lampiran form 5)
___panik Ketakutan:__ Tidak___Ya______________________
Pengkajian depresi dengan Geriatric Depression Scale (Short Form) dari Yesafage:
_√_Tidak ada depresi ___ada depresi (Lihat lampiran form 6)
Pendengaran: __DBN ___terganggu (__ka__ki) ___Tuli (__ka__ki) ___alat bantu dengar
___Tinitus
Penglihatan: ___DBN Kacamata ___Lensa kontak Mata kabur ___kanan ___kiri
___buta ___kanan ___kiri Vertigo: ___Ya ___tidak
Nyeri: ___Tidak_√ Ya __akut ___ kronis Lokasi nyeri: _____Tengkuk____
Nyeri berkurang dengan cara: ___________
TOLERANSI KOPING STRES/PRESEPSI DIRI/KONSEP DIRI
 Masalah utama sehubungan dengan riwayat di panti:
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan _√_Tidak ___Ya
Adakah penurunan harga diri: _√_Tidak ___Ya
Adakah ancaman kematian: __Tidak _√__Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit: √__Tidak ___Ya
Adakah masalah keuangan: √__Tidak ___Ya
Pola koping individual: __Konstruksi/efektif ___Tdk efektif ___Tdk mampu
6. SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Periode menstruasi terakhir (PMT): ____Masalah menstruasi/hormonal: _Tidak ___Ya
________________Pap smear Terakhir: ________
Pemeriksaan payudara/testis sendiri ___Ya ___Tidak Gangguan seksual
_____________Penyebab__________________________________________
7. PERAN HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan: _____________

Penampilan peran sehubungan dengan sakit: tidak ada masalah _ Ada masalah,

sebutkan _________________________________________
Sistem pendukung: __Pasangan(Suami/istri) __saudara/famili ___orang tua/wali ___teman
dekat ___tetangga
Interaksi engan orang lain: __baik __Ada masalah________________________
Menutup diri: __Tidak ___Ya________________________________________
Mengisolasi diri/isolasi orang lain: __Tidak ___Ya________________________
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia: __Fungsi baik
___Disfungsi berat ___Disfungsi sedang (Lihat lampiran Form 7)
8. NILAI KEYAKINAN
Agama yang dianut: Islam Pantangan agama __Tidak ___Ya
(sebutkan)______________________________________________________
Meminta dikunjungi rohaniawan:___Ya _√_tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang di derita : -
Distres spiritual:__ Tidak ___Ya, sebutkan______________________________
9. PENGKAJIAN FISIK (Objektif)
a. Tanda Tanda Vital
1) Keadaan Umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Suhu : 36,7ºC
4) Nadi : 80x/ menit
5) Tekanan Darah : 180/90 mmHg
6) Pernafasan : 18x/ menit
7) Tinggi Badan : 160 cm
8) Berat Badan : 60 kg
b. Pemeriksaan dan Kebersihan perorangan
1) Kepala
a. Rambut
Bersih, pendek, tidak kusut, tidak berminyak, tidak ada
benjolan, sedikit beruban.
b. Mata
Simetris, konjungtiva an anemis, sclera an ikterik, pupil
isokor, lensa mata tampak sedikit keruh.
c. Hidung
Bersih, tidak ada polip, tidak ada cairan dari hidung, tidak
ada pernafasan cuping hidung.
d. Telinga
Bersih, serumen tidak ada, pendengaran baik dan cairan
telinga tidak ada.
2) Leher
Nadi karotis teraba kuat, tidak ada pembesaran vena jugularis,
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, dan tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
3) Dada/ Thorax
a. Dada
Bentuk dada simetris
b. Paru-paru
Suara nafas vasikuler, tidak ada bunyi suara nafas tambahan
(ronchi, wheezing), irama regular, tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan.
4) Jantung
Pulsasi jantung teraba kuat, bunyi jantung normal Bj1 : lub Bj2
: dup, tidak ada bunyi jantung tambahan (gallop, murmur),
batas-batas jantung dalam batas normal.
5) Abdomen
Tidak ada distensi abdomen, bising usus 10x/ menit
88
6) Muskuloskeletal
Kesulitan pergerakan karena kelemahan pada ekstremitas
bawah bagian kanan.
Kekuatan otot 5555 5555
5555 3333

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD HDL/LDL Uric Ureum Widal Lain- Lain-
2 Jam PP /VLDL Acid 2... 2...
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :
 DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)
Nama Obat Dosis Cara Pemberian
Captopril 25mg 25mg 1x1

NAMA PERAWAT:_________________ TANDA TANGAN :________________

JABATAN :_________________ TANGGAL :________________

Lampiran Form 1:

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indicators Score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis 2
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 2
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 0
harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 0
makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 0
7. Lebih sering makan sendirian 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap 1
harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak 0
atau makan sendiri
Total score 5
American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001
Interpretations: Nutrisi Pasien dalam rentang yang normal atau baik.

0-2 : Good 3-5 : Moderate nutritional risk 6≥ : High nutritional risk

Lampiran Form 2
1. Pengkajian masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur : tidak
2) Ada masalah atau banyak pikiran : tidak
3) Apakah klien murung atau menangis sendiri : tidak
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir : tidak
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
2) Ada masalah atau banyak pikiran
3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
5) Cenderung mengurung diri
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah
emosional ada atau ada gangguan emosional
Gangguan Emosional
Kesimpulan: Tidak ada gangguan emosional

Lampiran Form 3
2. Pengkajian tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status questioner)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
 √ 7 Siapa presiden Indonesia?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun
JUMLAH Benar: 10 Salah:
Interpretasi:
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : dari hasil short portable mental status questionare(SPMSQ) didapatkan hasil 10
benar dan 0 salah,maka ini menunjukkan Fungsi Intelektual utuh

Lampiran form 4
3. Identifikasi aspek kognitif
Dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam )

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020 (benar)
Musim : kemarau (benar)
Tanggal : 10 (benar)
Hari : kamis (benar)
Bulan : september (benar)
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada?
Negara : Indonesia (benar)
Propinsi : Jawa Timur (benar)
Kabupaten/Kota : Malang (Benar)
Panti : (benar)
Wisma : (benar)
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (missal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
4 Perhatian dan 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100
Kalkulasi kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
 5. 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke-2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan kepada klien tentang benda (sambil
menunjukkan benda tersebut)
1.
2.
3. Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“tidak ada, dan, jika, atau tetapi)
Klien menjawab:

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
4. Ambil kertas ditangan anda
5. Lipat dua
6. Taruh dilantai
Perintahkan kepada klien untuk hal berikut ( bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin)
7. “ tutup mata anda
8. Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9. Menyalin gambar 2 segilima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 25
Interpretasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan: dari hasil MMSE ( Mini Mental Status Exam ) didapatkan hasil 25 maka ini
menunjukkan Tidak ada gangguan kognitif

Lampiran form 5
Pengkajian kecemasan

Tingkat kecemasan Karakteristik Ya Tidak

Ringan Fisiologis 
1. TTV normal
2. Ketegangan otot menurun
3. Pupil normal
4. Konstriksi
Emosional
 5. Nyaman, rileks
6. Suara tenang
7. Perilaku biasa
Kognitif
8. Tanggap terhadap
rangsangan
9. Dapat mengatasi
masalahnya sendiri
Subyektif
10. Penuh perhatian
Sedang Fisiologis  11.
11. TTV mulai meningkat
12. Diaphoresis
13. Ketegangan otot meningkat
14. Pupil dilatasi
15. Vasokonstriksi daerah
perifer
Emosional
16. Ketakutan
17. Ketegangan
Kognitif
18. Perhatian focus
Subyektif  19.
19. Telapak tangan berkeringat
20. Waspada
Berat Fisiologis  22.
21. terdapat respon fight and  25.
flight  27.
22. TTV meningkat
23. Diaphoresis meningkat
24. Sering BAK
25. Nafsu makan menurun
26. Sesak nafas
27. Pusing
Emosional
28. Perasaan terancam
29. Otot kaku
Subyektif
30. Hiperaktif
Panik Fisiologis  32.
31. Tekanan darah menurun  33
32. Nadi meningkat
33. Wajah pucat
Emosional
34. Menangis
35. Perilaku menyerang
 36. Marah
Kognitif
37. Tidak memakai logika
Subyektif  40.
38. Nyeri dada
39. Bicara cepat
40. Gelisah
Jumlah
Skor akumulasi :
Ringan : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan ringan
Sedang : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan sedang
Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan berat
Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panic
( Dimodifikasi dari Arlnod and Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse, Patient
Journey. Philadelphia: Sounders Company).

Lampiran form 6

Pengkajian Depresi

Geriatric Depression Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 1 0 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 0 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 0 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 1 0 0
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 1 0 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 0 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 0 1 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 0 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 1 0 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 0 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 1 0 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 0 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 0 1 0
Jumlah 2
Interpretasi: dari hasil Geriatric Depression Scale (Short Form) didapatkan hasil 2 maka ini
menunjukkan Pasien Tidak depresi
Jika diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Lampiran Form 7

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat skrining yang dapat digunakan untuk mengakaji fungsi social lansia

No URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya PARTNERSHIP 1

membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2

menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas/arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
menyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1. Selalu : skore 2
2. Kadang-kadang : skore 1
3. Hampir tidak pernah : skore 0

Interpretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4-6 = Disfungsi sedang
>6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005

Lempiran Form 8

Pengkajian Keseimbangan

1. Evaluasi keseimbangan dan langkah dari Tinetti (1993) :

Prosedur : dudukkan klien pada kursi yang keras dan mempunyai sandaran tangan
1. Keseimbangan duduk : 1
0 = belajar atau slide di atas kursi
1 = stabil dan aman
2. Bangkit : 2
0 = tidak mampu tanpa bantuan
1 = mampu, tapi menggunakan tangan untuk membantu
2 = mampu, tanpa menggunakan lengan
3. Mencoba untuk bangkit : 2
0 = tidak tanpa bantuan
1 = mampu, tetapi membutuhkan lebih dari satu usaha
2 = mampu, meningkat dalam satu upaya
4. Keseimbangan segera setelah berdiri (lima detik pertama) : 2
0 = tidak kokoh (sempoyongan, pindah-pindah kaki, badan bergoyang-goyang)
1 = kokoh dengan menggunakan walker atau tongkat, pegangan sesuatu
2 = berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu / pegangan
5. Keseimbangan berdiri : 1
0 = tidak kokoh
1 = berdiri dengan kaki melebar (jarak antar kedua kaki lebih dari 4 inchi atau
menggunakan walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
6. Sentuhan (klien pada posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin bersama-sama.
Pemeriksa mendorong ringan pada tulang dada klien tiga kali dengan telapak
tangan) : 2
0 = mulai jatuh
1 = sempoyongan, badan bergoyang tapi dapat mengendalikan diri
2 = kokoh berdiri
7. Memejamkan mata (dengan posisi seperti pada no 6): 1
0 = tidak mampu kokoh
1 = kokoh berdiri
8. Berputar 360 derajat: 1
0 = tidak mampu melanjutkan langkah (berputar)
1 = dapat melanjutkan langkah (berputar)
0 = tidak kokoh (sempoyongan, bergoyang-goyang)
1 = berdiri kokoh
9. Duduk: 2
0 = tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, jatuh diatas kursi)
1 = menggunakan bantuan tangan atau tidak menggunakan pergerakan yang halus
 2 = aman, menggunakan pergerakan halus
Jumlah skor :
(Skor 16 : skore keseimbangan baik)
#Dari Brady R et al: geriatric falls prevention strategies for the staff (1993)

2. Kecepatan berjalan (berjalan kurang lebih 2,5 meter)

Skore 0 : tidak mampu
Skore 1 : lebih dari 5,6 detik
Skore 2 : 4,1-5,6 detik
Skore 3 : 3,2-4 detik
Skore 4 : kurang dari 3,2 detik (baik)

Jumlah skore berjalan : 3

ANALISA DATA

No. Data Fokus Penyebab Masalah

 1 DS : Agen pencedera Nyeri Akut
Klien mengeluh nyeri fisiologis
P:Hipertensi
Q:seperti ditusuk-tusuk
R: tengkuk
S:6
T:1-4 menit
DO:
Ttv
 TD 160/100
 Suhu : 37,0
 RR : 23x/menit
Saat dilakukan pengkajian Ny.K
tampak meringis dan gelisah

2 DS : Kurang Terpapar Defisit pengetahuan

-Ny K mengatakan Tidak tahu Informasi tentang penyakit
tentang penyakitnya yang dialaminya hipertensi

DO :
-Ny K tampak bingung apabila
ditanyakan tentang penyakit yang
dihadapinya
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan

1 Nyeri Akut Berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai

dengan px mengeluh nyeri dibagian tengkuk.

2 Defisit Pengetahuan tentang Penyakit Hipertensi berhubungan dengan

Kurang terpapar informasi ditandai dengan px mengatakan tidak
mengetahui tentang penyakit yang dialami

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1 Nyeri Akut Berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai

dengan px mengeluh nyeri dibagian tengkuk.

2 Defisit Pengetahuan tentang Penyakit Hipertensi berhubungan

dengan Kurang terpapar informasi ditandai dengan px mengatakan
tidak mengetahui tentang penyakit yang dialami
 FORMAT INTERVENSI

Nama : Ny.M

No. Reg: 16367xxx

Tujuan dan kriteria

Diagnosis Rencana Tndakan
hasil

Nyeri Akut setelah dilakukan 1. Identiikasi

Berhubungan dilakukan intevensi lokasi,karakteristik,durasi,rekuensi,kua
dengan agen keperawatan selama litas,intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
pencedera 2x24jam maka
3. Berikan teknik non farmakologis untuk
fisiologis ditandai tingkat nyeri mengurangi nyeri
dengan px menurun.dengn 4. Jelaskan strategi meredakan nyeri
mengeluh nyeri kriteria hasil: 5. Jelaskan penyebab,periode dan pemicu
dibagian tengkuk. nyeri
-keluhan nyeri
menurun

-meringis menurun

-Gelisah menurun

Defisit setelah dilakukan 1.identifikasi kesiapan dan kemampuan

Pengetahuan intervensikeperawata menerima informasi
tentang Penyakit n selama 2x24 jam
Hipertensi maka tingkat 2.identifikasi faktor-faktor yang dapat
berhubungan pengetahuan meningkatkan dan menurunkan motivasi
dengan Kurang meningkat dengan perilaku hidup bersih dan sehat
terpapar kriteria hasil: 3.sediakan materi dan media pendidikan
informasi ditandai kesehatan
dengan px px mampu
mengatakan tidak menjelaskan tentang 4.jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
mengetahui penyakit yang kesepakatan
tentang penyakit dideritanya
5.jelaskan faktor resiko yang dapat
yang dialami
mempengaruhi kesehatan

FORMAT IMPLEMENTASI
Nama : Ny T

No. Reg : 16367xxx

Tanda
No. Tanggal Tindakan
tangan

1 12 1. Mengidentifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,rekuensi,kualitas,inten
September sitas nyeri
2020 2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
4. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
5. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku
hidup bersih dan sehat

2 1. Menjelaskan strategi meredakan nyeri

13 2. Menjelaskan penyebab,periode dan pemicu
september nyeri
2020
3. Menyediakan materi dan media pendidikan
kesehatan

4. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai

kesepakatan

5. Menjelaskan faktor resiko yang dapat

mempengaruhi kesehatan
 FORMAT EVALUASI

Nama : Ny.T

No.Reg : 16367xxx

Diagnosa: Nyeri Akut

Tnggal Perkembangan Tanda tangan

12 september 2020 S:
-Klien mengeluh nyeri
P:Hipertensi
Q:seperti ditusuk-tusuk
R: tengkuk
S:6
T:1-4 menit
O:
 TD 160/100
 Suhu : 37,0
 RR : 23x/menit
Kien tampak meringis(+)
Klien tampak gelisah(+)
px Tidak mampu menjelaskan tentang
penyakit yang dideritanya
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
13 September 2020 S: Klien mengatakan sudah tidak ada
nyeri
O:
 TD 120/90
 Suhu : 37,0
 RR : 21x/menit
meringis menghilang(-)
gelisah menghilang(-)
px mampu menjelaskan tentang
penyakit yang dideritanya

A: Masalah teratasi
P : Intervensi Diberhentikan