INSTRUMEN PENILAIAN DAN EVALUASI

KEPALA SEKOLAH PASCA SERTIFIKASI

JENJANG SD
TAHUN ANGGARAN 2020

1. Nama Pendidik : …………………………………………

2. Satuan Administrasi Pangkal : …………………………………………
3. Nomor Sertifikat Pendidik : …………………………………………
4. Nomor Peserta : …………………………………………
5. Tahun Sertifikat Pendidik : …………………………………………
6. NIP/NIK : …………………………………………
7. NUPTK : …………………………………………
8. GOL : …………………………………………
9. Mata Pelajaran Tersertifikasi : …………………………………………
10. Latar Balakang Pendidikan S1 : …………………………………………
11. Status : PNS/GTY *(coret salah satu)
12. Beban Kerja : ........... Jam Pelajaran per minggu
kewajiban terpenuhi

13. Rasio Pendidik : Peserta didik : 1 : .......

14. Pernah Cuti? Ya/ tidak, Jika ya : Selama…...hari. sejak ……….s.d ……….
15. Sertifikat yang asli : Ada / Tidak Ada
16. Ketidakhadiran/Absensi : S = ...... I = ....... A = .......
17. Tunjangan Profesional/Sertifikasi : menerima / tidak menerima
Jika tidak menerima alasannya : Mengundurkan diri/pindah profesi/…………

18. Masalah dalam pencairan dana tujangan sertifikasi : Pernah ada / tidak ada
a. Jika ada masalah dengan pencairan tunjangan : sudah teratasi / belum teratasi
b. Masalah pencairan tunjangan sertifikasi yang belum teratasi adalah : ……………….........
19. Nilai pelaksanaan tugas sebagai pendidik professional :
BUKTI FISIK NILAI KETERANGAN
NO ASPEK YANG DIAMATI TIDAK
ADA 1 2 3 4 5
ADA
Program Tahunan dalam Tahun
1
Pelajaran 2020/2021
Program Semester untuk dua semester
2
Tahun Pelajaran 2020/2021
3 Silabus Tahun Pelajaran 2020/2021

4 Jadwal pelajaran

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran

5 (RPP) Tahun Pelajaran 2019/2020 dan
2020/2021
6 Agenda Pelaksanaan Pembelajaran

7 Buku teks dan buku referensi

Perangkat Penilaian sesuai Kurikulum
8
2013
 BUKTI FISIK NILAI KETERANGAN
NO ASPEK YANG DIAMATI TIDAK
ADA 1 2 3 4 5
ADA
9 Daftar Kelas

10 Program bimbingan dan konseling

Analisis hasil penilaian sesuai Kurikulum
11
2013
Administrasi tugas tambahan/kegiatan
12 ekstrakurikuler
Dokumen hasil penugasan
13

14 Buku daftar nilai sesuai Kurikulum 2013

Program remedial dan pengayaan
15

16 Dokumen SKP dan PKG tahun 2019

Bukti fisik belanja pengembangan
17 profesi

18 Dokumen pengembangan diri

Dokumen Karya Tulis Ilmiah dan Karya

19 Inovatif
Jumlah

Jumlah Skor Seluruhnya

Skor Maksimal            : 19  X  5  = 95
Nilai : Skor perolehan x 100 = 95 x 100 = 100 Kategori : A / B / C / D / E
Skor Maksimal 95

Catatan penting sebagai bahan pertimbangan bagi pemangku kebijakan terkait status
tunjangan professional yang bersangkutan : layak dilanjutkan / perlu pertimbangan.*)

*) Coret Salah Satu                                                              

Bogor, ........ November 2020
             Guru Petugas Supervisi,
Peserta Sertifikasi,                          

            ……………............                      Ise Setiawati, S.Pd., M.Si.

            NIP.                                      NIP. 19631011 198305 2 001

NILAI
1 2 3 4 5
Sebagian kecil Sebagian keci Sebagian ada, Sebagian besar Semua lengkap,
RUBRIK ada, tidak ada, kurang memenuhi ada, memenuhi memenuhi
memenuhi memenuhi standar kualitas standar kualitas strandar
standar standar dan berfungsi dan berfungsi kualitas dan
kualitas, tidak kualitas, kurang berfungsi baik
berfungsi berfungsi

KATEGORI E ( 0 s.d. 20 ) D ( 21 s.d. 40 ) C ( 41 s.d. 60 ) B ( 61 s.d. 80 ) A ( 81 s.d. 100 )