Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : BULIDAR

Tempat / Tgl. Lahir : Sungai Sapih/ 31-12-1973

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Indarung Blok T No 3

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa kemenakan kami bernama MESI


PATWATI di tinggal Ayah kandungnya sejak tahun 1999 sampai saat sekarang ini tidak
tahu keberadaannya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat di
pertanggungjawabkan.

Diketahui Yang menyatakan


Ketua RT....RW.... Mamak

( ) BULIDAR

Anda mungkin juga menyukai