Medan,

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan Jasa Catering Pelatihan Kampung KB
Perwakilan BKKBN Provinsi Sumatera Utara Tahun 2020
Di
Medan

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Jasa Catering Pelatihan Kampung KB

Tahun 2020

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung Nomor : …………………….

Tanggal ………………………. dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen
Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Jasa
Catering Pelatihan Kampung KB Tahun 2020 sebesar Rp. ………………… ,-
(…………………………………………………………).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama 30 (Tiga Puluh) hari kerja.
Penawaran ini berlaku selama 10 (sepuluh) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap
dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

CV. HENKONIFYU

GONDOWATY
Direktur
 LAMPIRAN PENAWARAN PEKERJAAN PENGADAAN JASA CATERING
PELATIHAN KAMPUNG KB PERWAKILAN BKKBN
PROV. SUMATERA UTARA
TAHUN 2020

Nama
No Menu Rincian Jadwal
Kegiatan

Terbilang :

CV. HENKONIFYU

GONDOWATY
Direktur
 JADWAL WAKTU PENYAJIAN KONSUMSI
PENGADAAN JASA CATERING PESERTA PELATIHAN BALATBANG
PERWAKILAN BKKBN PROPINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2019

A. Makan Pagi
1. Pukul 03.00 – 05.30
a. Persiapan dan memasak
b. Pembersihan dan penataan ruangan
c. Penyediaan peralatan
2. Pukul 05.30 – 06.30
a. Penyajian makanan
b. Penyajian minuman
c. Penyajian buah-buahan
3. Pukul 06.30 – selesai
a. Makanan pagi

B. Snack Pagi
1. Pukul 07.45 – 08.30
a. Pembersihan ruangan
b. Pembersihan peralatan
c. Penyediaan peralatan
2. Pukul 08.30 – 09.15
a. Penyajian peralatan
b. Penyajian minuman
c. Penyajian bubur kacang/kue
3. Pukul 09.30 – selesai
a. Snack pagi

C. Makan Siang
1. Pukul 08.30 – 10.45
a. Persiapan dan memasak
b. Pembersihan dan penataan ruangan
c. Penyediaan peralatan makan
2. Pukul 10.45 – 11.45
a. Penyajian makanan
b. Penyajian minuman
c. Penyajian buah-buahan
 3. Pukul 12.00 – Selesai
a. Makan siang

D. Snack Sore
1. Pukul 13.15 - 14.00
a. Pembersihan ruangan
b. Pembersihan peralatan
c. Penyediaan peralatan

2. Pukul 14.00 – 14.45

a. Penyajian peralatan
b. Penyajian minuman
c. Penyajian bubur sumsum/roti

3. Pukul 15.00 – selesai

a. Snack sore

E. Pukul 18.30 – selesai

1. Makan malam
 DAFTAR KUANTITAS HARGA DAN SPESIFIKASI TEKNIS

Total
Nama Jumlah Peserta Total Lama
Harga
No Kegiatan Jumlah Pemberian Konsumsi Volume Angkata (Orang) / Peserta Pelatiha Jumlah
Satuan
Pelatihan n Angkata (Orang) n
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Jumlah Pemberian Snack :
Pangan rincian :
Snack pagi :
Snack sore :
Jumlah makan :
Pangan rincian :
Sarapan pagi :
Makan siang :
Makan Malam :
Spesifikasi Menu :
Jumlah Pramusaji :
Rencana Pekerjaan :
 DATA FASILITAS / PERALATAN / PERLENGKAPAN

Status
Jenis
Merk Kondisi Kepemilikan /
No Peralatan/Perlengkapa Jumlah Satuan
dan Type (%) Dukungan
n
Sewa
1 Mobil Pick Up/Box 1 Unit Grandma Baik Milik Sendiri
x
2 Mobil Avanza 1 Unit Avanza Baik Milik Sendiri
3 Becak Barang 1 Unit - Baik Milik Sendiri
4 Gelas 500 Unit - Baik Milik Sendiri
5 Sendok dan Garpu 500 Unit - Baik Milik Sendiri
6 Tempat Nasi Besar 15 Unit - Baik Milik Sendiri
7 Tempat Sop 15 Unit - Baik Milik Sendiri
8 Ceret 15 Unit - Baik Milik Sendiri
9 Cuci Tangan 50 Unit - Baik Milik Sendiri
10 Taplak Meja 40 Unit - Baik Milik Sendiri
11 Rice Cooker 4 Unit - Baik Milik Sendiri
12 Kompor Gas 2 Unit - Baik Milik Sendiri
13 Termos Tempat Air 10 Unit - Baik Milik Sendiri
14 Dandang 10 Unit - Baik Milik Sendiri
15 Kuali 5 Unit - Baik Milik Sendiri
16 Panstop (Peralatan 4 Set - Baik Milik Sendiri
Hidang)

CV. HENKONIFYU

GONDOWATY
Direktur
 DATA PERSONALIA INTI PERUSAHAAN
(TENAGA AHLI/TEKNIS/TERAMPIL BADAN USAHA)

No Nama Tingkat Jabatan Pengalaman Profesi / Tahun

Pendidikan Dalam Kerja Keahlian Sertifikat/Ijazah
Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7
1 Irin Ayu SMK Tata Pengelola 8 Tahun Pengelola 14 Juni 2008
Nita Boga Makanan Makanan
Nasution
2 Miftahul SMK Tata Pengelola Tata 3 Tahun Pengelola 03 September
Jannah Boga Boga Makanan 2005
Tambunan
3 Yahya SMK Penyaji 6 Tahun Pengelola 13 Juni 2009
Ansori Akomodasi Makanan Tata Boga
Nasution Perhotelan
4 Fitriya SMK Tata Penyaji 5 Tahun Pengelola 09 Juni 2003
Ningsih Boga Makanan Tata Boga
5 Siti SMTK Penyaji Makan 5 Tahun Pengelola 13 Mei 1989
Kuntinah Kerumahtan Tata Boga
ggaan
6 Erni SMTK Penyaji Makan 5 Tahun Pengelola 13 Mei 1989
Susilawati Kerumahtan Makanan
ggaan
7 Evalitna SMK Tata Penyaji 5 Tahun Pengelola 15 Juni 2003
Boga Makanan Makanan

CV. HENKONIFYU

GONDOWATY
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GONDOWATY
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. HENKONIFYU
Alamat : Jl. Sidodame Komp. Pemda No. 6 Medan

Dalam rangka Pengadaan Jasa Catering Peserta Pelatihan Balatbang Perwakilan BKKBN
Provinsi Sumatera Utara Tahun 2020 oleh Pokja ULP Perwakilan BKKBN Provinsi
Sumatera Utara, maka dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Tidak melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN
dalam proses pengadaan ini
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencatuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan sesuai pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Medan,
CV. HENKONIFYU

GONDOWATY
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA CATERING PESERTA PELATIHAN
BALATBANG PERWAKILAN BKKBN PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GONDOWATY
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. HENKONIFYU
Alamat : Jl. Sidodame Komp. Pemda No. 6 Medan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pekerjaan pengadaan yang akan
dilaksanakan oleh Pokja ULP Perwakilan BKKBN Provinsi Sumatera Utara, maka dengan
ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan
Pengadaan Jasa Catering Peserta Pelatihan Kampung KB Perwakilan BKKBN Provinsi
Sumatera Utara Tahun 2020 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Medan,
CV. HENKONIFYU

GONDOWATY
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT DALAM BENTUK APAPUN JIKA TERJADI PELATIHAN
TIDAK TERSELENGGARA BAIK DIKARENAKAN EFISIENSI ANGGARAN
MAUPUN KETERBATASAN WAKTU PENYELENGGARA

Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan Perwakilan BKKBN Prov. Sumut

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Jasa Catering Peserta Pelatihan
Balatbang Perwakilan BKKBN Provinsi Sumatera Utara Tahun 2020 yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : GONDOWATY
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. HENKONIFYU
Alamat : Jl. Sidodame Komp. Pemda No. 6 Medan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pekerjaan pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
Pejabat Pengadaan Perwakilan BKKBN Provinsi Sumatera Utara, maka dengan ini saya
menyatakan tidak menuntut dalam bentuk apapun jika terjadi pelatihan tidak terselenggara
baik dikarenakan Efisiensi Anggaran maupun keterbatasan waktu penyelenggara sesuai
Dokumen.

Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikin pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Medan,
CV. HENKONIFYU

GONDOWATY
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI DAPUR PENGOLAHAN DAN PERALATAN CATERING DAN
PENYEDIA JASA YANG BAIK, BERSIH, HIGIENIS DAN LAYAK PAKAI

Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan Perwakilan BKKBN Prov. Sumut

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Jasa Catering Peserta Pelatihan

Balatbang Perwakilan BKKBN Provinsi Sumatera Utara Tahun 2020 yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : GONDOWATY
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. HENKONIFYU
Alamat : Jl. Sidodame Komp. Pemda No. 6 Medan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pekerjaan pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
Pejabat Pengadaan Perwakilan BKKBN Provinsi Sumatera Utara, maka dengan ini saya
menyatakan Memiliki Dapur Pengolahan Makanan dan Peralatan Catering yang mencukupi
sesuai dokumen.

Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi adminsitrasi sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaraan dan rasa tanggung jawab,

Medan,
CV. HENKONIFYU

GONDOWATY
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENYEDIAKAN PRAMUSAJI PENAMPILAN BERSIH DAN RAPI
(BERSERAGAM DAN TIDAK BERTATO)

Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan Perwakilan BKKBN Prov. Sumut

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Jasa Catering Peserta Pelatihan

Balatbang Perwakilan BKKBN Provinsi Sumatera Utara Tahun 2020 yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : GONDOWATY
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. HENKONIFYU
Alamat : Jl. Sidodame Komp. Pemda No. 6 Medan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pekerjaan pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
Pejabat Pengadaan Perwakilan BKKBN Provinsi Sumatera Utara, maka dengan ini saya
menyatakan Bersedia Menyediakan Pramusaji dengan Penampilan Bersih dan Rapi
(Berseragam dan tidak bertato) sesuai dokumen.

Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi adminsitrasi sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaraan dan rasa tanggung jawab,

Medan,
CV. HENKONIFYU

GONDOWATY
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS / PERALATAN /
PERLENGKAPAN YANG DIPERLUKAN

Kepada Yth ,
Pejabat Pengadaan Perwakilan BKKBN Prov. Sumut

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Jasa Catering Peserta Pelatihan

Balatbang Perwakilan BKKBN Provinsi Sumatera Utara Tahun 2020 yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : GONDOWATY
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. HENKONIFYU
Alamat : Jl. Sidodame Komp. Pemda No. 6 Medan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pekerjaan pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
Pejabat Pengadaan Perwakilan BKKBN Provinsi Sumatera Utara, maka dengan ini saya
menyatakan Memiliki Kemampuan Untuk Menyediakan Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Yang Diperlukan sesuai dokumen.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi adminsitrasi sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaraan dan rasa tanggung jawab,

Medan,
CV. HENKONIFYU

GONDOWATY
Direktur