DOKUMEN PEMERIKSAAN / PENERIMAAN

HASIL PEKERJAAN LELANG SEDERHANA

KEGIATAN : Peningkatan Kuantitas dan Kualitas Benih dan Bibit dengan

Mengoptimalkan Sumber Daya Lokal

NOMOR SPK : 04/PPK/Keg.PK2B2MSDL/PTBE/APBN/DISNAK.SMI/2014

TANGGAL : 6 Agustus 2014

PEKERJAAN : Pengadaan Ternak Bibit Kerbau

LOKASI : Kabupaten Sukabumi

NILAI : Rp. 250.000.000,-

BORONGAN (Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah)

SUMBER : Tugas Pembantuan (TP) APBN T.A. 2014

BIAYA
MASA : 75 (Tujuh Puluh Lima) Hari Kalender
PELAKSANAAN Mulai : 6 Agustus 2014
Selesai : 19 Oktober 2014

PELAKSANA : CV. CAGAK CORP

ALAMAT : Jl. Sukajadi No.93 RT.03/10 Kelurahan Cibadak Kecamatan Cibadak

Kabupaten Sukabumi.

DINAS PETERNAKAN
KABUPATEN SUKABUMI

Jl. Raya Bojongkokosan No.ParungkudaKabupatenSukabumi

Telp./Fax. (0266) 533137 Parungkuda - Sukabumi
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PETERNAKAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Jl. Raya Bojongkokosan – Parungkuda Tlp./Fax. (0266) 533137 Sukabumi

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 06/PPK/Keg.PK2B2MSDL/PTBE/APBN/DISNAK.SMI/2014

Yang bertandatangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Peningkatan

Kuantitas dan Kualitas Benih dan Bibit dengan Mengoptimalkan Sumber Daya Lokal pada
Dinas Peternakan Kabupaten Sukabumi, memerintahkan kepada Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan, yaitu :

1. Nama : Ir. H. Susilo Budi, MM

Jabatan : Ketua merangkap anggota

2. Nama : Aji Saptaji, S.IP

Jabatan : Sekretaris merangkap anggota

3. Nama : Drh. Asep Kurnadi

Jabatan : Anggota

Untuk mengadakan Pemeriksaan Barang berupa Pengadaan Bibit Ternak Kerbau

Kegiatan Peningkatan Kuantitas dan Kualitas Benih dan Bibit dengan Mengoptimalkan
Sumberdaya Lokal pada Dinas Peternakan KabupatenSukabumi, sesuaidengan SPK Nomor
:04/PPK/Keg.PK2B2MSDL/PTBE/APBN/DISNAK.SMI/2014 tanggal 6 Agustsus 2014.

Demikian Surat Perintah Tugas ini, dan hasil pemeriksaan agar dibuatkan Berita
Acaranya kemudian disampaikan kepada Pengurus Barang/Pengelola Barang Dinas Peternakan
Kabupaten Sukabumi.

Sukabumi, 08 September 2014

Pejabat Pembuat Komitmen

Iwan Dharma Setiawan,S.Pt.MP

NIP. 19780425 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PETERNAKAN
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Jl. Raya Bojongkokosan – Parungkuda Tlp./Fax. (0266) 533137 Sukabumi

KEGIATAN PENINGKATAN KUANTITAS DAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

KUALITAS BENIH DAN BIBIT DENGAN HASIL PEKERJAAN
MENGOPTIMALKAN SUMBER DAYA LOKAL
Pekerjaan :
Pengadaan Ternak Bibit Kerbau Nomor : 027/001/BA.Prk.B/PK2B2MSDL-
PTBE/ Disnak.Smi/2014
Lokasi :
Dinas Peternakan Kabupaten Sukabumi Tanggal : 09 September2014

Pada hari ini Selasa, tanggal Sembilan bulan September tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Ir. H. Susilo Budi, MM

Jabatan : Ketua merangkap anggota

2. Nama : Aji Saptaji, S.IP

Jabatan : Sekretaris merangkap anggota

3. Nama : Drh. Asep Kurnadi

Jabatan : Anggota

Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Peternakan
Kabupaten Sukabumi tanggal 01 September 2014 tentang Penetapan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Kegiatan Peningkatan Kuantitas dan Kualitas Benih dan Bibit dengan Mengoptimalkan Sumber Daya
Lokal Tahun Anggaran 2014, secara bersama-sama kami telah melihat, memeriksa dan menelaah
dengan teliti hasil pekerjaan tersebut sebagaimana terlampir, yang diserahkan oleh rekanan:

Nama : Deni Wahyudi

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. Cagak Corp
Alamat : Jl. Sukajadi No.93 RT.03/10 Kelurahan Cibadak Kecamatan Cibadak
Kabupaten Sukabumi.

Pekerjaan yang diperiksa adalah:

Nama Pekerjaan :
Pengadaan Ternak Bibit Kerbau Tahun 2014
Lokasi :
Kabupaten Sukabumi
Dilaksanakan oleh :
CV. Cagak Corp
Biaya Pelaksanaan :
Rp. 250.000.000,00
Terbilang :
(Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah).
Surat Perintah Kerja :
Nomor : 04/PPK/Keg.PK2B2MSDL/PTBE/APBN/DISNAK.SMI/
2014
Tanggal : 6 Agustus 2014
Waktu Pelaksanaan : 75 (tujuh puluh lima) hari kalender
Mulai : 6 Agustus 2014
Selesai : 19 Oktober 2014
Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Ternak Bibit Kerbau Tahun 2014 tersebut dengan prestasi
sebagai berikut:
1. Kelompok Tani Mutiara Tani, Kp. Batunamprak RT. 04/RW.09 Desa Pangumbahan Kecamatan
Ciracap Kab. Sukabumi

Kondisi Spesifikasi Teknis yang

dipersyaratkan
No. Nama Barang/Pekerjaan No. Ternak Volume Satuan
Tdk Sesuai/
Sesuai/Baik
Tdk Baik

1 Ternak Bibit Kerbau 1 1 Ekor √

2 Ternak Bibit Kerbau 2 1 Ekor √

3 Ternak Bibit Kerbau 3 1 Ekor √

4 Ternak Bibit Kerbau 4 1 Ekor √

5 Ternak Bibit Kerbau 5 1 Ekor √

6 Ternak Bibit Kerbau 6 1 Ekor √

7 Ternak Bibit Kerbau 7 1 Ekor √

8 Ternak Bibit Kerbau 8 1 Ekor √

9 Ternak Bibit Kerbau 9 1 Ekor √

10 Ternak Bibit Kerbau 10 1 Ekor √

11 Ternak Bibit Kerbau 11 1 Ekor √

12 Ternak Bibit Kerbau 12 1 Ekor √

13 Ternak Bibit Kerbau 13 1 Ekor √

14 Ternak Bibit Kerbau 14 1 Ekor √

15 Ternak Bibit Kerbau 15 1 Ekor √

16 Ternak Bibit Kerbau 16 1 Ekor √

17 Ternak Bibit Kerbau 17 1 Ekor √

18 Ternak Bibit Kerbau 18 1 Ekor √

19 Ternak Bibit Kerbau 19 1 Ekor √

20 Ternak Bibit Kerbau 20 1 Ekor √

Jumlah 20 Ekor

Keterangan:
√=sesuai
X =tidak sesuai
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dan ditandatangani di Sukabumi pada hari,
tanggal bulan dan tahun sebagaimana tersebut di atas, dalam rangkap 4 (empat), untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Penerima/Pemeriksa Pengadaan Ternak

Bibit Kerbau Tahun 2014

.........................................................
Membenarkan Pendapat Ir. H. Susilo Budi, MM
Pemeriksa dan Sanggup
Melakukan Perbaikan dan atau
Penggantian
CV. CAGAK CORP
.........................................................
Aji Saptaji, S.IP

DENY WAHYUDI
Direktur
.........................................................
Drh. Asep Kurnadi
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PETERNAKAN
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Jl. Raya Bojongkokosan – Parungkuda Tlp./Fax. (0266) 533137 Sukabumi

KEGIATAN PENINGKATAN KUANTITAS DAN BERITA ACARA PENERIMAAN

KUALITAS BENIH DAN BIBIT DENGAN BARANG HASIL PEKERJAAN
MENGOPTIMALKAN SUMBER DAYA LOKAL
Pekerjaan :
Pengadaan Ternak Bibit Kerbau Nomor : 027/002/BA.PBHP/PK2B2MSDL-
PTBE/ Disnak.Smi/2014
Lokasi :
Dinas Peternakan Kabupaten Sukabumi Tanggal : 09 September 2014

Pada hari ini Selasa, tanggal Sembilan bulan September tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Ir. H. Susilo Budi, MM

Jabatan : Ketua merangkap Anggota

2. Nama : Aji Saptaji, S.IP

Jabatan : Sekretaris merangkap Anggota

3. Nama : Drh. Asep Kurnadi

Jabatan : Anggota

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Barang/Pekerjaan Nomor: 027/001/BA.Prk.B/PK2B2MSDL-

PTBE/ Disnak.Smi/2014 tanggal 9 September 2014, dengan ini kami telah setuju dan sepakat untuk
melakukan Proses Serah Terima Barang Hasil Pekerjaan, barang tersebut diterima dalam kondisi baik,
lengkap jumlahnya dan sesuai dengan spesifikasi yang telah ditentukan, dengan ketentuan sebagai
berikut:

Nama Pekerjaan : Pengadaan Ternak Bibit Kerbau Tahun 2014

Lokasi : Kabupaten Sukabumi
Dilaksanakan oleh : CV. Cagak Corp
Biaya Pelaksanaan : Rp. 250.000.000,00
Terbilang : (Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah).
Surat Perintah Kerja : Nomor : 04/PPK/Keg.PK2B2MSDL/PTBE/APBN/DISNAK.SMI/2014
Tanggal : 6 Agustus 2014
Waktu Pelaksanaan : 75 (tujuh puluh lima) hari kalender
Mulai : 6 Agustus 2014
Selesai : 19 Oktober 2014
Nama Perusahaan : CV. Cagak Corp
Nama : Deny Wahyudi
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Sukajadi No.93 RT.03/10 Kelurahan Cibadak Kecamatan Cibadak
Kabupaten Sukabumi.

Penerimaan Barang sebagaimana dimaksud di atas adalah:

1. Kelompok Tani Mutiara Tani, Kp. Batunamprak RT. 04/RW.09 Desa Pangumbahan Kecamatan
Ciracap Kab. Sukabumi

Kondisi Spesifikasi Teknis yang

dipersyaratkan
No. Nama Barang/Pekerjaan No. Ternak Volume Satuan
Tdk Sesuai/
Sesuai/Baik
Tdk Baik

1 Ternak Bibit Kerbau 1 1 Ekor √

2 Ternak Bibit Kerbau 2 1 Ekor √

3 Ternak Bibit Kerbau 3 1 Ekor √

4 Ternak Bibit Kerbau 4 1 Ekor √

5 Ternak Bibit Kerbau 5 1 Ekor √

6 Ternak Bibit Kerbau 6 1 Ekor √

7 Ternak Bibit Kerbau 7 1 Ekor √

8 Ternak Bibit Kerbau 8 1 Ekor √

9 Ternak Bibit Kerbau 9 1 Ekor √

10 Ternak Bibit Kerbau 10 1 Ekor √

11 Ternak Bibit Kerbau 11 1 Ekor √

12 Ternak Bibit Kerbau 12 1 Ekor √

13 Ternak Bibit Kerbau 13 1 Ekor √

14 Ternak Bibit Kerbau 14 1 Ekor √

15 Ternak Bibit Kerbau 15 1 Ekor √

16 Ternak Bibit Kerbau 16 1 Ekor √

17 Ternak Bibit Kerbau 17 1 Ekor √

18 Ternak Bibit Kerbau 18 1 Ekor √

19 Ternak Bibit Kerbau 19 1 Ekor √

20 Ternak Bibit Kerbau 20 1 Ekor √

Jumlah 20 Ekor

Keterangan:
√=sesuai
X =tidak sesuai
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di
Sukabumi pada hari, tanggal bulan dan tahun sebagaimana tersebut di atas, dalam rangkap 4
(empat), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Penerima/Pemeriksa Pengadaan Ternak

Bibit Kerbau Tahun 2014

.........................................................
Ir. H. Susilo Budi, MM
Membenarkan Pendapat
Pemeriksa dan Sanggup
Melakukan Perbaikan dan atau
Penggantian
CV. CAGAK CORP
.........................................................
Aji Saptaji, S.IP

DENY WAHYUDI
Direktur
.........................................................
Drh. Asep Kurnadi
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PETERNAKAN
Jl. Raya Bojongkokosan – Parungkuda Tlp./Fax. (0266) 533137 Sukabumi

KEGIATAN PENINGKATAN KUANTITAS DAN BERITA ACARA PEMBAYARAN

KUALITAS BENIH DAN BIBIT DENGAN
MENGOPTIMALKAN SUMBER DAYA LOKAL
Pekerjaan :
Pengadaan Ternak Bibit Kerbau Nomor : 027/003/BAP/PK2B2MSDL/PTBE/
Disnak.Smi/2014
Lokasi :
Dinas Peternakan Kabupaten Sukabumi Tanggal : 9 September 2014

Pada hari ini Selasa, tanggal Sembilan bulan September tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : Iwan Dharma Setiawan,S.Pt.MP

Jabatan : Kepala Seksi Farmasi dan Kesmavet Dinas Peternakan selaku Pejabat
Pembuat Komitmen Kegiatan Peningkatan Kuantitas dan Kualitas Benih
dan Bibit dengan Mengoptimalkan Sumber Daya Lokal berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Peternakan Kabupaten Sukabumi Nomor 4,
tanggal 6 Januari 2014.
Alamat : Jalan Raya Bojongkokosan Parungkuda – Sukabumi.
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Nama : Deny Wahyudi

Jabatan : Direktur CV. Cagakcorp
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akta Pendirian/Anggaran Dasar No. 03 tanggal 5 Desember
2013 oleh notaris Raimond Flora Lamandasa, SH.Mkn, bertindak untuk
dan atas nama CV.Cagakcorp
Alamat : Kp. Sukajadi RT.03/10 Kelurahan Cibadak Kecamatan Cibadak Kabupaten
Sukabumi
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

III. Berdasarkan :

3.1. a. Sumber Dana : Tugas Pembantuan (TP) APBN Tahun Anggaran 2014
b. Surat Perintah Kerja : Nomor : 04/PPK/Keg.PK2B2MSDL/PTBE/APBN/DISNAK.SMI/
2014
(SPK) Tanggal : 6 Agustus 2014
c. NilaiKontrak : Harga Borongan : Rp.250.000.000,-
(Terbilang : “Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah”).
d. Pekerjaan : Pengadaan Ternak Bibit Kerbau
e. Lokasi : Kabupaten Sukabumi
3.2. Pembayaran pada rekening : Bank Jabar Banten Kantor Cabang Pembantu Cibadak
dengan Nomor Rekening 0058519189001 atas nama
CV.Cagakcorp
3.3. a. Pembayaran uang muka dengan Bank Garansi : Rp. ---
b. Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara: (Termin/Bulanan/Sekaligus)
IV. Sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari
Pihak Kesatu dengan uraian sebagai berikut :
1. Perhitungan Pembayaran
a. Nilai Pekerjaans.d. BAP ini (netto) : Rp. 250.000.000,-
b. Nilai Pekerjaans.d. BAP yang lalu : Rp. ,- +
c. Nilai Pekerjaan BAP ini : Rp. 250.000.000,-
d. Potongan-Potongan
i. Uang retensi jaminan : Rp. ,-
ii. Pengambilan uang muka : Rp. ,-
iii. Jumlah Potongan : Rp. ,-
e. Pembayaran Barang BAP ini (netto) : Rp. 246.250.000,-
f. PPN 10% dari 1.a : Rp. ,-
g. PPh : Rp. 3.750.000,- +
h. Pembayaran BAP ini (termasukPPh 1,5%) : Rp. 250.000.000,-

V. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak

NO URAIAN NILAI FISIK PPH (Rp) KONTRAK YANG

(Rp) DIBAYARKAN (Rp)
1 NilaiKontrak 246.250.000 3.750.000 250.000.000
2 Pembayaran s.d. BAP yang lalu 0 0 0
3 Pembayaran s.d. BAP ini 246.250.000 3.750.000 250.000.000
4 Pengambilan uang muka 0 0 0
5 Total pembayaran s.d. BAP ini 246.250.000 3.750.000 250.000.000
6 Sisa kontrak 0 0 0

VI. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas dan dibayarkan melalui KPPN.128-
SUKABUMI dan ditransfer ke rekening milik Pihak Kedua pada Bank Jabar Banten Kantor Cabang
Pembantu Cibadak dengan Nomor Rekening 0058519189001 atas nama CV.Cagak Corp.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua : Pihak Kesatu :

Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan
Peningkatan Kuantitas dan Kualitas Benih dan Bibit
CV. CAGAK CORP dengan Mengoptimalkan Sumber Daya Lokal

Deny Wahyudi Iwan Dharma Setiawan,S.Pt.MP

Direktur NIP. 19780425200212 1 006