PANDUAN

Kredensial Staf Medik

SUBKOMITE KREDENSIAL – KOMITE MEDIK

RSUD Dr. SOETOMO 2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan karunia ilmu,
kesehatan, dan kekuatan sehingga buku Panduan Kredensial Staf Medik RSUD Dr.
Soetomo dapat terselesaikan dengan baik sebagai sebuah acuan dalam melakukan proses
kredensial calon staf medik.
Proses kredensial staf medik, sesuai dengan amanat dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Komite
Medik, adalah proses evaluasi dalam menentukan kelayakan pemberian kewenangan
klinis (clinical privilege) staf medik dalam memberikan pelayanan medis. Panduan
Kredensial Staf Medik RSUD Dr. Soetomo dimaksudkan untuk mengatur syarat-syarat
kompetensi dan perilaku staf medik dalam mendapatkan kewenangan klinis (clinical
privilege), yang bertujuan untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical governance)
yang baik dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medik. Oleh karena itu,
disusunlah Panduan Kredensial Staf Medik RSUD Dr. Soetomo yang berisi tentang
prosedur seleksi penerimaan calon anggota Staf Medik hingga diperolehnya kewenangan
klinis (clinical privilege) sesuai kompetensi keilmuan serta penugasan klinis (clinical
appointment) oleh Direktur RSUD Dr. Soetomo.
Akhir kata semoga buku ini dapat digunakan sebagaimana mestinya, sehingga
bermanfaat bagi seluruh Departemen/SMF RSUD Dr. Soetomo dalam memilih anggota
Staf Medik Fungsional yang mempunyai kemampuan umum dan kompetensi memadai.
Kritik dan saran untuk buku panduan ini akan menambah kesempurnaan penyusunan di
masa mendatang.

Surabaya, Mei 2019

Editor

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Buku Panduan Kredensial Staf Medik disusun sebagai acuan dalam melakukan proses
kredensial calon staf medik RSUD Dr. Soetomo.

Telah Disetujui Oleh:

Ketua Komite Medik RSUD Dr. Soetomo Ketua Sub Komite Kredensial

Dr. Achmad Lefi, dr., Sp.JP (K), FIHA Dr. Soebagijo Adi S, dr., Sp.PD, KEMD
NIP.19610406 198803 1 006 NIP. 19580401 198403 1 011

ii
 PENYUSUN

Ketua : Dr. Soebagijo Adi S, dr., Sp.PD, KEMD

Sekretaris : Dr. Risa Etika, dr., Sp.A (K)
Anggota : Dr. Niniek A Soemyarso, dr., Sp.A (K), M.Paed, Sp.A (K)
Luki Indriaswati, dr., Sp.M (K)
Dr. Muhammad Arifin Parenrengi, dr., Sp.BS (K)
Dr. Nyilo Purnami, dr., Sp.THT-KL (K)
Ulinta Purwati Pasaribu, dr., Sp.Rad (K) Onk.Rad
Dr. Budi Prasetyo, dr., Sp.OG
Oky Revianto Sediono P, dr., Sp.BTKV
Abdulloh Machin, dr., Sp.S

iii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...............................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................................ii
PENYUSUN ..............................................................................................................iii
DAFTAR ISI .............................................................................................................iv
PANDUAN KREDENSIAL CALON STAF MEDIK ................................................1
I. Definisi............................................................................................................1
II. Tujuan ............................................................................................................2
III. Dasar Hukum .................................................................................................2
IV. Alasan Dilakukan Kredensial ..........................................................................3
V. Prosedur Pedoman Kerja .................................................................................3
LAMPIRAN ..............................................................................................................6

iv
 PANDUAN KREDENSIAL CALON STAF MEDIK

I. Definisi
Kredensial adalah proses evaluasi dalam menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis (clinical privilege) staf medik dalam memberikan pelayanan medis
sesuai kompetensi keilmuan yang dimiliki. Kredensial merupakan salah satu tugas
Subkomite Kredensial dalam menapis profesionalisme staf medik.
Semua staf medik yang melaksanakan praktik kedokteran pada unit-unit
pelayanan RSUD Dr. Soetomo wajib menjadi anggota kelompok Staf Medik Fungsional
(SMF). SMF dikelompokkan sesuai dengan bidang spesialisasi/keahliannya. Staf medik
yang menjadi anggota kelompok SMF terdiri dari:
1. Staf Medik Tetap, yaitu dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis
yang bekerja memberikan pelayanan medis, pendidikan, pelatihan dan penelitian di
RSUD Dr. Soetomo yang telah mendapatkan kewenangan klinis (clinical privilege)
dan penugasan klinis (clinical appointment) dari Direktur.
2. Staf Medik Tamu, yaitu dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis
dari luar RSUD Dr. Soetomo yang telah mendapatkan surat izin dari yang berwenang
untuk bertugas memberikan pendidikan, pelatihan, dan/atau penelitian di RSUD Dr.
Soetomo dalam kurun waktu tertentu.
3. Staf Medik Mitra, yaitu dokter spesialis – sub spesialis, dokter gigi spesialis – sub
spesialis yang sudah purna tugas di RSUD Dr. Soetomo atau calon staf medik
fungsional yang bekerja di RSUD Dr. Soetomo.

Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medik
untuk melakukan pelayanan medis tertentu di lingkungan rumah sakit untuk suatu
periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).
Staf medik yang tidak memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) tidak
diperkenankan untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit. Kewenangan klinis
(clinical privilege) antar staf medik dapat berbeda, walaupun memiliki spesialisasi yang
sama. Oleh karena itu, perlu rincian lebih lanjut (delineation of clinical privilege) untuk
setiap spesialisasi ilmu kedokteran.

Panduan Kredensial Staf Medik RSUD Dr. Soetomo 1

II. Tujuan
Tujuan Umum
Melindungi keselamatan pasien melalui proses kredensial staf medik yang objektif,
teratur, dan tertata baik di RSUD Dr. Soetomo.

Tujuan Khusus
1. Memperoleh staf medik yang profesional, beretika, berbudi luhur, berahlak mulia,
beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, sehingga mampu mengemban
peran staf medik sebagai klinisi, pendidik, ilmuwan, dan pemimpin/manajer.
2. Meningkatkan reputasi dan kredibilitas staf medik dan rumah sakit di hadapan
pasien, penyandang dana, dan stake holder lainnya.

III. Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang Pokok–Pokok Kepegawaian;
2. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
3. Undang-Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
4. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah;
7. Peraturan Presiden Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit;
9. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2016 Tanggal 27
September 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah;
10. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 112 Tahun 2008 tentang Uraian Tugas
Direktur, Wakil Direktur, Bidang, Bagian, Seksi, dan Sub Bagian di Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Soetomo;
11. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 130 Tahun 2016 tentang Pedoman Kerja
dan Pelaksanaan Tugas Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2017;
12. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 113 Tahun 2016 Tanggal 23 Desember
2016 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Timur Tahun Anggaran 2017;

Panduan Kredensial Staf Medik RSUD Dr. Soetomo 2

 13. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/438/213.2/KPTS/013/2008 Tentang
Penetapan RSUD Dr. Soetomo sebagai Badan Layanan Umum Daerah.

IV. Alasan Dilakukan Kredensial

1. Beberapa staf medik yang memperoleh setifikat kompetensi dari kolegium dapat
memiliki lingkup kompetensi yang berbeda meskipun dengan bidang keilmuan yang
sama karena lingkup suatu cabang ilmu kedokteran senantiasa berkembang dari
waktu ke waktu. Selain itu, sertifikat kompetensi yang diperoleh juga memerlukan
verifikasi dan hal tersebut harus dilakukan saat proses kredensial calon staf medik
demi terjaganya keamanan dan keselamatan pasien.
2. Keadaan fisik dan mental seorang staf medik dapat saja menurun akibat penyakit
tertentu atau bertambahnya usia sehingga perlu dilakukan uji kelaikan kesehatan,
baik fisik maupun mental.

V. Prosedur Pedoman Kerja

Prosedur pengajuan kredensial staf medik tetap di RSUD Dr. Soetomo sebagai
berikut:
1. Calon staf medik mengajukan permohonan kepada Direktur RSUD Dr. Soetomo
melalui Ketua SMF yang bersangkutan.
2. Direktur mengirimkan surat kepada SMF yang bersangkutan beserta lampiran
berupa:
a. Formulir No : 0/I (Surat Permohonan Menjadi Staf Medik RSUD Dr. Soetomo)
Formulir No : 0/I diisi sendiri oleh calon staf medik dengan melampirkan
persyaratan sebagai berikut:
Curriculum vitae
Ijazah dokter dan ijazah spesialis (bagi dokter spesialis)
STR dari KKI yang masih berlaku
SIP RSUD Dr. Soetomo
Surat keterangan fisik dan mental (MMPI)
Foto 4x6 3 (tiga) lembar
Sertifikat keahlian (sertifikat kompetensi, sertifikat pelatihan, dll)

Panduan Kredensial Staf Medik RSUD Dr. Soetomo 3

 b. Formulir No : 0/II (Data Calon Staf Medik RSUD Dr. Soetomo)
Pengisian formulir No : 0/II dilakukan oleh calon staf medik atas persetujuan
Ketua SMF yang bersangkutan. Formulir ini juga berisi rincian kewenangan klinis
yang diajukan oleh calon staf medik yang nantinya akan ditelaah bersama dengan
mitra bestari (peer group) melalui proses kredensial internal SMF. Perlu
disertakan Berita Acara Kredensial Internal SMF sebagai bentuk dokumentasi
prosesnya.
c. Formulir No : 0/III (Formulir Pengusulan Staf Medik RSUD Dr. Soetomo)
Formulir No : 0/III diisi oleh Ketua SMF yang bersangkutan sebagai permohonan
kredensial calon staf medik kepada Direktur dengan tembusan Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya.
3. Ketua SMF mengirimkan kembali formulir yang telah dilengkapi kepada Direktur
RSUD Dr. Soetomo.
4. Disposisi dari Direktur RSUD Dr. Soetomo kepada Komite Medik untuk mohon
pertimbangan penerimaan calon staf medik yang kemudian diproses oleh Subkomite
Kredensial.
5. Subkomite Kredensial melakukan proses kredensial calon staf medik melalui 2 tahap,
yaitu:
a. Telaah rincian kewenangan klinis (bila diperlukan)
Sebelum mengkaji rincian kewenangan klinis calon staf medik, Subkomite
Kredensial menyiapkan mitra bestari (peer group) sesuai dengan bidang keahlian
calon staf medik yang akan dinilai. Mitra bestari (peer group) merupakan staf
medik yang dapat berasal dari luar rumah sakit, perhimpunan dokter
spesialis/dokter gigi spesialis, kolegium dokter/dokter gigi, kolegium dokter
spesialis/dokter gigi spesialis, dan/atau institusi pendidikan
kedokteran/kedokteran gigi. Penelaahan rician kewenangan klinis yang diajukan
calon staf medik dilakukan secara objektif didasarkan kemampuan kompetensi
serta kesehatan fisik dan mental calon staf medik.
b. Ujian tulis dan wawancara
Ujian tulis dan wawancara dilakukan untuk mengetahui pengetahuan calon staf
medik mengenai RSUD Dr. Soetomo secara umum serta menilai sikap calon staf
medik. Petunjuk teknis proses kredensial berpedoman pada Lembar Pengumpul
Data (LPD) serta Kisi-Kisi Wawancara Calon Staf Medik Fungsional RSUD Dr.
Soetomo yang telah disusun oleh Subkomite Kredensial.

Panduan Kredensial Staf Medik RSUD Dr. Soetomo 4

 6. Subkomite Kredensial membuat kesimpulan dan mengirimkan surat rekomendasi
hasil proses kredensial calon staf medik kepada Komite Medik. Rekomendasi
Subkomite Kredensial yaitu disarankan untuk diterima, dipertimbangkan untuk
diterima, atau tidak disarankan untuk diterima. Calon staf medik yang tidak
disarankan untuk diterima dikarenakan :
a. Tidak ada usulan dari Ketua SMF yang bersangkutan
b. Ada data calon staf medik, seperti waktu pendidikan, waktu bekerja, atau data
lainnya yang tidak sesuai berdasarkan sumber lain yang dapat dipercaya.
7. Komite Medik mengirimkan surat rekomendasi kepada Direktur RSUD Dr. Soetomo
beserta kewenangan klinis (clinical privilege) yang bersangkutan. Dokumen
kredensial disimpan di File Bagian Kepegawaian.
8. Direktur RSUD Dr. Soetomo memohon pertimbangan kepada Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya bagi calon staf medik yang disarankan
untuk diterima. Fakultas Kedokteran turut berperan serta karena RSUD Dr. Soetomo
merupakan rumah sakit pendidikan yang mempunyai tugas untuk membimbing calon
staf medik yang sedang dalam masa pendidikan.
9. Direktur RSUD Dr. Soetomo memberikan jawaban kepada calon staf medik melalui
SMF yang bersangkutan. Calon staf medik yang diterima akan diterbitkan penugasan
klinisnya (clinical appointment).

Panduan Kredensial Staf Medik RSUD Dr. Soetomo 5

 LAMPIRAN

Panduan Kredensial Staf Medik RSUD Dr. Soetomo 6

Panduan Kredensial Staf Medik RSUD Dr. Soetomo 19
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. SOETOMO
JL. MAYJEN. PROF. Dr. MOESTOPO NO. 6–8
TELP. (031) 5501011–5501012
SURABAYA

SURAT PENUGASAN KLINIS

( CLINICAL APPOINTMENT )
NOMOR : ..................................

Berdasarkan :
1. Undang–Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/ XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/MENKES/PER/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.

Bahwa kepada :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Lulusan :
Surat Kewenangan Klinis (clinical privilege) No :

Diberikan kewenangan untuk menjalankan profesinya sebagai : …..

Surat ini berlaku sampai tanggal ….

Dikeluarkan di Surabaya,
pada tanggal : ...........................
DIREKTUR RSUD Dr.SOETOMO,

dr. H. Harsono

Panduan Kredensial Staf Medik RSUD Dr. Soetomo 20